迟发性综合征是长期使用抗精神病药物最常见的副作用之一,包含一组异质性运动障碍,其中以迟发性运动障碍(TD)最常见。不同于既往研究,一代抗精神病药(FGA)与二代抗精神病药(SGA)有相似的致TD风险,帕潘立酮是一种新型SGA,目前被认为有较低的风险。
据一项厂商资助的临床研究报告,口服或注射剂型的帕潘立酮有较低的致TD风险(低于0.2%)。然而最近,全印医学科学学院的SwarndeepSingh等人,在JournalofClinicalPsychopharmacology报告了一个相反的案例:帕潘立酮相关的难治性TD和迟发性肌张力障碍(TDt)。
病例详情
A先生,22岁未婚男士,有近四年半的精神病史。2015年5月首次到本院就诊,有严重难治性TD和TDt。回顾患者既往病历,最初接受了几个月奥氮平治疗,但由于依从性较差,变为长效注射型帕潘立酮棕榈酸酯和口服型帕潘立酮(3-6mg),治疗近一年。帕潘立酮棕榈酸酯起始剂量为234mg,之后月维持剂量为156mg。
最初患者对治疗耐受性较好,然而一年半后,患者逐渐出现面部肌肉自发的异常、反复、非节律性运动,如皱眉、眼睑痉挛、扮鬼脸等。之后逐渐出现右手扭转、斜颈,继而逐渐累及头颈、躯干和双侧上肢。
帕潘立酮逐渐减量至停药,但病情仍持续恶化,出现颈后倾和角弓反张。患者开始出现舞蹈病样的手足徐动,在坐立或者情绪激动时加重,睡眠时完全消失。
治疗陷入山穷水尽之际
停药期间使用奥氮平(7.5mg)和喹硫平(50mg/d)控制患者精神症状。此时其异常不自主运动量表(AIMS)和统一肌张力障碍量表(UDRS)评分分别为25和41。实验室检查、MRI和EEG未发现异常。后来根据Schooler和Burke等制定的标准确诊为TD和TDt。
过去多种治疗表明,患者接受过苯海索(32mg/d)、劳拉西泮(24mg/d)、丁苯那嗪(75mg/d)、巴氯芬(30mg/d)和A型肉毒杆菌毒素肌内注射等不同的组合和剂量治疗,但反应性较差。患者还接受过深部脑刺激,电极置于双侧苍白球内侧区,刺激设置有不同组合(刺激频率、幅度和脉宽分别达到60Hz,3.0V和120微秒)。然而所有的尝试都未收到预期疗效。
2015年5月入院后,患者只服用氯氮平一种抗精神病药,氯硝西泮替代劳拉西泮,苯海索减量,优化巴氯芬剂量,并辅以支持性生理治疗和护理。
接下来的3个月里,患者症状逐渐改善,药物组合为:氯氮平(400mg/d)、氯硝西泮(6mg/d)、丁苯那嗪(75mg/d)、巴氯芬(60mg/d)和苯海索(2mg/d)。TD和TDt症状明显缓解,AIMS和UDRS评分分别为11和6。患者出院后6个月病情稳定,并定期随访。
本案例是目前已知首例报道帕潘立酮棕榈酸酯相关的严重难治性TD和TDt,目前治疗策略是:停用致病药物,将FGA换成SGA或氯氮平以及多药联合。对于其治疗,目前尚无统一意见,据最近美国神经病学学会(AAN)的治疗指南,仅氯硝西泮和银杏叶制剂有较强证据支持。
本案例有两点需要特别注意:
第一,在进行有创性治疗之前,如DBS,需要进行氯氮平试验性治疗,这可能与氯氮平抗5-HT、抗胆碱能以及与D2受体低亲和力有关;
第二,本案例引出了一个临床困境,即抗胆碱能药物具有使TD恶化和缓解TDt的双重作用,是否需要停用。因此,迟发性综合征的有效治疗仍需要深入研究。
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