儿童抽动障碍的药物治疗

　　抽动障碍（TicDisorders，TD）是一种起病于儿童和青少年时期，以运动性抽动（motortics）和（或）发声性抽动（vocaltics）为特征的神经精神疾病[1]。

　　国际大样本流行学调查估计全球TD发病率约1.00%，近几十年来其发病率有明显增多趋势。大约半数TD患儿伴发一种或者多种精神障碍性疾病，包括注意缺陷多动障碍（ADHD）、强迫症、抑郁、焦虑、学习障碍等[2]。

　　对抽动障碍儿童的治疗，目前尚无明确的药物治疗指征，需医师根据患儿抽动症状的严重程度、共患病、功能受损程度与药物不良反应等多方面进行一个综合权衡，做出是否用药物治疗的判断和使用何种治疗药物的选择。

　　我国指南推荐对于影响到日常生活、学习或社交活动的中至重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗[3]。

　　药物治疗原则

　　鉴于抽动障碍症状的波动性、易反复等特征，药物治疗需要一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。

　　药物治疗注意事项

　　1.绝大多数治疗抽动障碍的药物在治疗初始时需要「爬坡」，由起始剂量逐渐加量至治疗剂量，停药也需逐渐减量停药，防止抽动症状反弹加重；

　　2.治疗剂量建议根据年龄进行选择，≤7岁者使用最小治疗剂量～约1/2最大治疗剂量，＞7岁者，使用约1/2最大治疗剂量～最大治疗剂量[3]；

　　3.治疗抽动障碍的药物有许多超病种、超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效沟通；

　　4.为减少药物副反应，应保持最低有效剂量，最小程度地合并用药，并在使用中监测药物不良反应。

　　药物治疗方案

　　我国指南给出的治疗方案分为四个阶段，

　　第一阶段：医师选择药物后，从最低剂量起始，逐渐缓慢加量（1～2周增加一次剂量）至目标治疗剂量。

　　第二阶段：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1～3个月，予以强化治疗。

　　第三阶段：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3。

　　第四阶段：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1～3个月。若症状再发或加重，则恢复用药或加大剂量[3]。

　　常用药物

　　抽动障碍具体病因和发病机制不清，可能是遗传、生物、心理和环境等因素相互作用的综合结果[4]，其治疗的药物种类及作用机制亦纷繁复杂，在此根据指南推荐，介绍几类常用药物：

　　1.多巴胺受体阻滞剂

　　治疗抽动障碍的经典药物为多巴胺受体阻滞剂一类，广为大家所熟知的氟哌啶醇已被我国指南列为二线药物，需加服等量苯海索，以防止药源性锥体外系反应，起始剂量为0.25～0.5mg/d，治疗剂量为1～4mg/d，2～3次/d；

　　硫必利，一线药物，副作用少而轻，主要为嗜睡、胃肠道反应，起始剂量为50～100mg/d，治疗剂量为150～500mg/d；

　　舒必利，一线药物（标签外用药），以镇静和轻度锥体外系反应较常见，起始剂量为50～100mg/d，治疗剂量为200～400mg/d，2～3次/d；

　　阿立哌唑，一线药物（标签外用药），是近几年研究较多的新型第3代非典型抗精神病药，为多巴胺受体部分激动剂，有研究认为，阿立哌唑治疗抽动障碍疗效佳且不良反应少[5]，常见副作用为嗜睡、胃肠道反应等，推荐起始剂量为：2.5mg/d，治疗剂量为5～20mg/d，1～2次/d。

　　2.α肾上腺素能受体激动剂

　　副作用相对于多巴胺受体阻滞剂轻微，且可治疗共患病注意缺陷多动障碍（ADHD）。

　　可乐定，一线药物（标签外用药），常见副作用嗜睡、低血压、心电图改变，起始剂量0.025～0.05mg/d，治疗剂量0.1～0.3mg/d，根据临床经验，起始剂量后每3～5日增加0.025～0.05mg，直至出现疗效。对口服制剂耐受性差者，可使用贴剂，能提供更持续的药效以避免多次给药，提高依从性。贴片治疗的推荐用法用量：20kg＜体重≤40kg，用1.0mg/片/周；40kg＜体重≤60kg，用1.5mg/片/周；体重＞60kg，用2.0mg/片/周[6]。

　　胍法辛，一线药物（标签外用药），国内使用该药物的临床经验并不多，但普遍认为其镇静及低血压的副作用比可乐定轻，是更好的替代药物[7]。初始剂量：0.25～0.5mg/d，治疗剂量为1～3mg/d，2～3次/d。

　　3.抗癫痫类药物

　　托吡酯，二线药物（标签外用药），可出现食欲减退、体重下降，泌汗障碍、认知损害等副作用，起始剂量为0.5mg/（kg·d），治疗剂量为1～4mg/（kg·d）；

　　丙戊酸，二线药物（标签外用药），有肝功能损害等副作用，起始剂量为5～10mg/（kg·d），治疗剂量为15～30mg/（kg·d）。

　　4.其他

　　如选择性5羟色胺再摄取抑制剂、免疫调节药物等，在此不一一列举。

　　另外，一部分难治性抽动障碍需要联合用药，或者联合其他治疗方法如重复经颅磁刺激等。同时，亦有部分TD患儿还涉及到对其共患病的治疗，这些都增加了抽动障碍治疗的难度与复杂性，本文仅抛砖引玉，进一步的探索与研究还有待完善。