如何处理抗抑郁药的副作用？

　　抗抑郁药是目前使用范围最广的药物种类之一。在欧洲和美国，6-10%的人口正在服用这一类药物。然而，抗抑郁药也可导致一系列麻烦的副作用，进而影响治疗依从性；这一比例很高，估计在31-60%之间，且受到利弊权衡的影响。

　　事实上，开药医生严重低估了抗抑郁药的不良反应：超过80%的患者曾出现至少一种不良反应，而平均下来，每位患者同时受到4种不良反应的困扰，其中很多对患者构成了显著的困扰，甚至影响到日常功能。对于大约20%的患者而言，使用抗抑郁药弊大于利，这一点也并不令人奇怪。

　　与更为古老的三环类抗抑郁药（TCAs）相比，新型抗抑郁药在减轻药物不良反应方面的确显示出一些潜力；然而，并没有完全消除。一项调查纳入了225名服用不同种类抗抑郁药的患者，这些患者在服药过程中出现的不良反应及其百分比如下图：

　　Jitteriness综合征

　　这一术语的定义并不完善，但在临床工作中相当常见：抗抑郁药治疗初期，患者的焦虑、激越及易激惹症状较前加重。据估计，多达65%的患者在开始服用5-HT能或去甲肾上腺素能抗抑郁药时出现上述状况。这一现象的重要意义在于，若患者由此相信药物可能加重其病情，治疗恐将中断。缓慢加量可有效预防这一症状，针对存在焦虑症状的患者更需如此。鉴于此现象具有时间自限性，等待耐受性提高或临时联用苯二氮?类药物及普萘洛尔同样可能有效。

　　病例

　　Peter，男，36岁，罹患抑郁，共病惊恐发作。开始服用某种SSRI后，患者自感“情况变得更差”，进而被初级保健医师转诊。患者称，自己在服药前只是偶尔出现惊恐发作，而在服药后，他开始“全天都在发狂，无法安静地坐着，始终焦躁不安。一切都变得更差了。”

　　医生解释称，上述现象可能都是暂时性的；即便如此，Peter仍拒绝继续服药。最后，他同意尝试另一种SSRI，以最低剂量起始，缓慢加量。

　　其他副作用

　　消化道症状

　　患者在服用新型抗抑郁药不久后出现恶心的比例为25%。这一不适主诉更常见于服用文拉法辛及SSRIs的患者，而安非他酮、米氮平及瑞波西汀则相对少见。在大部分个案中，服药2-3周后症状即逐渐消失，但在三分之一的患者中，这一症状可持续存在。分次服药、与食物同服或将大部分剂量安排在临睡前服用有助于减轻这一症状，进食含姜的食物、服用雷尼替丁及奥美拉唑也有好处。另外，在治疗方案中加入低剂量的米氮平可能同样有效。

　　大约15%的患者在服药过程中可能出现腹泻。止泻药或许有用，但对于症状持续存在的患者而言，换药也需要考虑。5%的患者存在便秘的状况，这些患者可加强身体锻炼，多饮水及进食纤维素，必要时也可使用泻药。

　　体重增加

　　体重增加是长期服用抗抑郁药的另一种常见不良反应。一些抗抑郁药在服药初期可导致一过性的体重下降，而在随后的维持治疗中，患者的体重则会增加。大部分抗抑郁药仅可导致程度较轻的体重增加，但米氮平、阿米替林及帕罗西汀则不然。安非他酮是唯一一种可降低体重的抗抑郁药。

　　针对这一状况，我们有多种应对方案，包括营养咨询及加强锻炼，但在很多情况下，患者需更换抗抑郁药。如果无法换药，可考虑联用安非他酮或一种神经兴奋剂。进行抗抑郁药治疗前，应建议那些体重增加风险较高的患者避免食用能量密度较高的食物。

　　泌汗

　　服用抗抑郁药的患者中有20%存在过度出汗的现象，主要集中在头皮、面部、颈部及胸部，常呈阵发性，贯穿治疗全程。服用瑞波西汀、文拉法辛及安非他酮的患者对上述现象的易感性更高，而服用帕罗西汀及米氮平的患者则较少出现这一现象。基于针对其机制的假说，多种药物可用于治疗过度出汗，包括5-HT能拮抗剂，如赛庚啶；抗肾上腺素能药物，如可乐定；抗胆碱能药物，如苯托品和格隆溴胺。

　　性功能障碍

　　抗抑郁药可影响性功能的各个方面，导致性欲下降、性唤起困难、射精延迟、性感缺失及勃起功能障碍。上述不良反应的发生率最高可达80%。相比于去甲肾上腺素能药物，服用SSRIs的患者出现性功能障碍的可能性更大。对于某些患者而言，上述不良反应可随药物减量而消失或减轻。若服用的是短半衰期的抗抑郁药，如舍曲林或帕罗西汀，则可以考虑过一个“药物假日”，如若干天内不服药，这一方式可改善半数患者的性功能及对性生活的满意度。

　　对于存在抗抑郁药相关勃起功能障碍（ED）的男性患者而言，服用西地那非及他达拉非有效；对于女性患者，睾酮皮贴可升高令其满意的性事件频率。联合较高剂量的安非他酮（300mg/d）同样可改善性功能。尽管一般认为，停止服用SSRIs及SNRIs后，性方面的不良反应可能消失，但对于某些患者而言并非如此。此时，心理因素可能起到了一些作用，需加以重视。

　　镇静

　　患者有时需要抗抑郁药的镇静作用，但这一效应在很多时候又很麻烦。TCAs和米氮平的镇静效应较为显著，而SSRIs及SNRIs则相对较弱。针对这一副作用，首先可考虑降低药物剂量，或在睡前服药；若上述方法难以奏效，则可考虑换用镇静效果较弱的抗抑郁药，如安非他酮、SSRIs或SNRIs。针对睡眠过多及疲劳的患者，联用莫达非尼可改善其觉醒度。

　　服用抗抑郁药的过程中，患者还可能出现动机及情感应答水平的下降，即情感迟钝。这一效应与药物剂量相关，具有可逆性，且主要发生于服用SSRIs的患者中。针对此情况，降低药物剂量或换用另一种抗抑郁药如安非他酮或有帮助。

　　停药综合征

　　患者需要跨越的最后一道障碍为停药综合征。研究所报告的发生率相差很大，从5%到86%不等，发生于SSRIs或SNRIs减药或停药1-7天内。典型症状为脑内电击感、视觉闪光及头痛，其他症状则包括头晕、精神萎靡、失眠、疲劳、焦虑、激越及恶心。

　　这一综合征的发生与SSRIs类药物的半衰期相关，帕罗西汀的发生率显著高于其他SSRIs。针对特定患者及药物设计个体化的减药方案可降低停药综合征的发生率。对于部分患者，减停药物的过程中使用半衰期较长的SSRIs（如氟西汀）或有帮助。如以下个案：

　　病例

　　Maria，58岁，女性，接受抗抑郁及焦虑治疗，由于在减停文拉法辛的过程中症状反复而被转诊。患者称：“减药2天后，我感觉脑子里有电流抽搐，头疼，紧张，激动不安。我觉得我是复发了，以后不得不终生服药了。”

　　Maria所经历的正是停药综合征。每隔一天减量37.5mg，这种循序渐进的减药方式并没有阻止停药综合征的发生。医生为Maria开了20mg/d的氟西汀，文拉法辛的减药问题迎刃而解。随后，氟西汀缓慢减量，但在达到最终剂量2周后，Maria再次出现了轻度的停药综合征（“感到紧张”）。这一状况在一周后消失。

　　严重不良反应

　　除了那些令人讨厌且带来困扰的不良反应之外，医生应了解新型抗抑郁药的若干严重不良反应。例如，在抗抑郁治疗起始调药的过程中，4-14%的青少年患者可能出现自杀意象。

　　即使仅在短期内应用SSRIs或文拉法辛，与传统TCAs相比，患者发生上消化道出血的风险仍轻度升高，尤其是那些高危情况，如酒精滥用患者。尽管抑郁与代谢综合征相关，而某些抗抑郁药或可诱导体重下降，但两者之间可能并无关系。对于年轻成人而言，长期使用抗抑郁药或可升高2型糖尿病风险。

　　尽管TCAs导致心血管不良反应、惊厥、粒细胞缺乏的风险更高，上述不良反应在服用其他抗抑郁药的患者中同样可能出现。确定危险因素后制定治疗策略，认真回顾所有合适的抗抑郁药，考虑患者的个人偏好，谨慎监测，可将不良反应发生的风险降至最低。

　　结论

　　开抗抑郁药时，医生将会面临麻烦的、有时相当严重的药物不良反应。在起始抗抑郁药治疗之前，医生应就潜在的药物不良反应充分告知患者，并鼓励其在发现问题时积极与医生接触，以充分加以解决。一条基本原则是：选择患者耐受性良好的药物，以最低剂量起始，缓慢加量。

　　监测过程中，药物耐受性及症状的缓解同样值得关注。鉴别药物不良反应与抑郁症状非常重要，如疲劳及对碳水化合物的渴求等。鉴于大部分不良反应为一过性，当其出现时，观察性等待往往是合理的选择。换药之前，可以首先尝试降低药物剂量或调整服药时间。若上述方案效果欠佳，（超适应征）联用其他药物也可以考虑。