心境障碍究竟是不是进展性疾病？

　　尽管研究尚不深入，且存在种种方法学问题，但现有质量相对较高的证据显示，单相及双相情感障碍呈临床进展性。

　　具体表现为：随着发作次数的增加，患者复发风险更高，发作时间更长，发作严重度更高，发作阈值下降，长期认知损害更严重。

　　一种很常见的观点是，单相及双相情感障碍属于进展性疾病，如随着时间的推移，双相障碍的循环会越来越快。然而，近期一些文献回顾对这一观点提出了质疑。澄清这一课题对于我们更好地理解及干预情感障碍意义重大。

　　丹麦哥本哈根的两位研究者KessingLV和AndersenPK系统回顾了Medline、Embase及PsychInfo2016年9月之前的相关文章，试图找到情感障碍属于或不属于进展性疾病的临床证据。此前，研究者从以下维度对“进展性”进行了定义，即随着发作次数的增加：

　　（1）复发风险更高；

　　（2）发作时间更长；

　　（3）发作严重度更高；

　　（4）发作阈值下降；

　　（5）长期认知受损更严重。

　　研究者的目标即为支持或否定上述结论的证据，这也是上述五大维度首次在同一篇研究文章中得以探讨。研究者从133篇相关文章中纳入了76项研究，并从各个维度进行了回顾总结。研究于11月10日在线发表于《斯堪的纳维亚精神病学学报》（影响因子6.128）。

　　以下为主要结果：

　　一、随着发作次数的增加，复发风险是否升高？

　　共有48项单相情感障碍研究、28项双相情感障碍研究及8项混合样本研究探讨了这一话题。其中，分别有35项、15项及4项研究明确显示，随着发作次数的增加，距下次发作的时间缩短。

　　此外，研究者分析了4项纳入观察截尾（censoredobservations）并考虑个体异质性的研究，包括丹麦的两项大规模研究，以及“NIMH研究”和针对“苏黎世研究”的再分析；这四项研究均采用了自然研究设计，即患者可能接受了治疗。

　　通过分析，研究者得出结论：平均来看，随着发作次数的增加，复发的风险也随之增加，且标准治疗方案不能阻止这一进程。然而作者也指出，“平均”只能体现出大致趋势，并不意味着所有患者均会经历进展性病程。

　　二、随着发作次数的增加，后续发作的持续时间有何变化？

　　不同年代的研究呈现出截然不同的趋势：在ECT尚未进入临床的上世纪40年代，以及抗抑郁药、锂盐及抗精神病药未引进临床的50年代，大部分研究显示，随着发作次数的增加，发作时间也在延长。然而进入到精神科治疗年代后，研究未再呈现上述趋势。

　　我们并不确定，治疗究竟对后续发作的时长具有何种影响；从伦理角度出发，目前也不太可能开展抗抑郁药vs.安慰剂的研究。然而基本可以明确的是，随着疾病的进展，未经治疗的单相或双相情感障碍发作时长会越来越长，而有效的治疗可以阻止这一恶化进程。

　　三、随着发作次数的增加，后续发作的严重度有何变化？

　　仅有5项研究探讨了这一课题。两项自然研究显示，单相情感障碍患者的发作严重程度似乎随着发作次数的增加而增加，但也有与之冲突的证据：锂盐治疗超过10年后，此后躁狂发作的严重度下降，而抑郁发作的严重度无纵向变化。还有一项丹麦纵向研究显示，无论性别、首次接触医院的年龄及时长等因素，随着接触医院次数的增加，严重抑郁发作的比例也显著升高。

　　作为结论，针对这一课题的研究尚浅，尤其是缺少探讨系统治疗前状况的研究。然而基于两项自然研究的观察，伴随着每次新发作，症状的严重度也在增加，即便患者接受了治疗；对于未经治疗的患者，虽然结论尚不明确，但可能也呈现类似的趋势。

　　四、随着发作次数的增加，后续发作的阈值有何变化？

　　这一领域的研究受制于严重的方法学问题：针对生活应激源的回顾性研究容易产生回忆偏倚，而长期前瞻性研究中，生活应激源多的个体更容易脱落。然而，两项文献综述得到结论：相比于随后的重大情感障碍发作，第一次发作时的社会心理应激源更多，提示后续发作的阈值较前有所降低。

　　总而言之，社会心理应激源对后续复发风险的影响并未得到充分的研究。现有的大部分研究，包括研究设计和统计学方法较前有所进步的研究显示，早期发作更容易与生活应激源相关，而随着发作次数的增加，后续发作的阈值呈现下降的趋势。

　　五、随着发作次数的增加，认知损害程度有无变化？

　　唯一一项针对双相障碍患者纵向认知损害病程的荟萃分析显示，认知损害逐渐进展这一假设似乎并不成立。然而，本项荟萃分析虽纳入了12项研究，但总共只有152名患者，且随访期较短，偏倚风险也较高。

　　一项纳入44项单相抑郁研究及6项双相抑郁研究的系统综述及meta分析，以及所有随后纳入的研究均显示，单相及双相情感障碍与日后发展为痴呆风险的升高相关。还有一项研究直接探讨了发作次数与日后痴呆风险的相关性，结果显示抑郁障碍及双相障碍患者的痴呆风险随发作次数的增加而升高。

　　作者认为，尽管短期纵向研究并未发现心境障碍患者神经心理功能的下降，但长期研究则显示，痴呆风险最终是升高的。

　　结语

　　研究者对上述研究的方法学问题进行了分析，包括各种偏倚风险及未考虑个体异质性等，并指出上述5个维度中的大部分并未得到深入的研究。然而，那些随访时间较长、考虑到患者异质性因素的研究普遍支持以下观点，即单相及双相情感障碍呈现临床进展的趋势。

　　换言之，尽管并非所有患者均是如此，但随着发作次数的增加，总体上患者日后复发的风险更高，发作时间更长，程度更严重，发作阈值更低，发展为痴呆的风险更高。