CYP酶如何影响精神科用药？

　　对于一些特定患者而言，肝酶对药物的代谢慢于或显著快于一般水平，进而导致不良反应风险的升高或疗效受损；

　　面临文中所提到的五种特殊情况时，临床医师需进行适当的药物剂量调整，或使用不经或较少经肝脏代谢的药物；

　　本文还列举了一些不经或较少经肝脏代谢的常用精神科药物。

　　在一项研究报告[1]中，Paulzen及其同事探讨了他们在治疗一名精神病性抑郁患者时所遇到的挑战。该患者为细胞色素P450酶系（CYP）2D6超快代谢者，曾尝试过很多药物治疗未果，而最后仅仅使用舒必利300mg/d即获改善：该药主要经肾脏代谢。

　　事实上，遇到以下五种情况时，临床医师应考虑调整药物剂量，或选用那些较少经过肝脏代谢的药物：

　　患者为超快代谢者：以CYP2D6为例，这一群体约占总体人群的0-30%（取决于地理起源）。若使用标准剂量的、经由该酶代谢的药物，患者将不会产生治疗应答。

　　患者为慢代谢者：以CYP2D6为例，这一群体约占总体人群的0-14%（取决于地理起源）。若使用标准剂量的、经由该酶代谢的药物，患者发生该药相关不良反应的风险显著升高。

　　患者正在使用CYP酶诱导剂：这些药物（如利福平、卡马西平等）可降低经由相关CYP酶代谢药物的血药水平，进而降低疗效；

　　患者正在使用CYP酶抑制剂：这些药物（如氟西汀、帕罗西汀等）可升高经由相关CYP酶代谢药物的血药水平，进而升高不良反应风险；

　　患者罹患肝脏疾病：此时患者的CYP酶代谢水平下降，可升高相关药物的血药水平，进而升高不良反应风险。

　　调整剂量

　　药物代谢动力学及药物相互作用方面的知识可能有助于调整药物剂量。例如，对于正在服用氟西汀（CYP酶抑制剂）的患者而言，若需使用氯米帕明增效治疗，则应使用较低的剂量，而非标准剂量。

　　「幸免」药物

　　作为调整剂量的备选，临床医师可直接选择「绕道」：选用那些不经过肝脏CYP酶系代谢，或较少经由肝脏代谢的药物。以下为具有代表性的、不经或较少经由CYP酶系代谢的神经精神科药物：

　　抗焦虑药：普瑞巴林，劳拉西泮

　　抗抑郁药：米那普仑，去甲文拉法辛，低剂量氨磺必利/舒必利/左旋舒必利

　　抗精神病药：帕利哌酮，高剂量氨磺必利/舒必利/左旋舒必利

　　抗惊厥药及心境稳定剂：加巴喷丁，左乙拉西坦，锂盐，拉莫三嗪

　　痴呆治疗药物：美金刚

　　药物经肝酶代谢的程度

　　了解药物在多大程度上经由肝脏代谢，可能为临床提供助益。

　　例如，托吡酯经由肝脏代谢的比例仅为20%，剩余的80%则以原形排泄出体外；然而，一旦同时使用CYP酶诱导剂，如苯妥英或卡马西平，托吡酯的代谢比例可能骤升至50%。因此，作为一种一般情况下较少经CYP酶代谢的药物，托吡酯并不适用于上文所提到的全部5种特殊情况。

　　经葡糖醛酸化代谢

　　以劳拉西泮与拉莫三嗪为例：劳拉西泮主要经葡糖醛酸化代谢；然而，由于肝脏疾病患者的这一通路功能相对完好，因而相比于地西泮或氯氮?，该药更适用于存在肝脏损害的酒依赖患者。拉莫三嗪同样主要经由葡糖醛酸化代谢。然而与劳拉西泮相似，该药对诱导或损害葡糖醛酸化的因素较为敏感。

　　考虑活性代谢产物

　　对于快代谢患者及正在使用CYP诱导剂的患者而言，如果一种药物的活性代谢产物并不经由肝脏代谢，那么该药可能对临床较为有益。

　　例如，利培酮的代谢产物为9-羟利培酮，即帕利哌酮；上文已有介绍，帕利哌酮较少经肝脏代谢。因此相比于奥氮平，利培酮可能是重度吸烟患者更好的选择。另一个例子是文拉法辛，该药的活性代谢产物为去甲文拉法辛。帕利哌酮和去甲文拉法辛主要经肾脏排泄。

　　结论

　　在多种情况下，大部分神经精神药物的肝酶代谢可能发生改变，进而造成疗效及副作用风险的变化。临床医师应随机应变，对药物剂量进行相应的调整；或选择「绕道」，选用那些不经或较少经由肝脏CYP酶系代谢的药物。