老年痴呆患者的照护问题研究

　　目前，国内从社会科学视角切入的老年痴呆照护研究十分薄弱，公众对老年痴呆的知晓率也很低，对此存在某些认识误区，社会支持严重不足，照护工作面临重重困难。如何照护好老年痴呆患者，成为一个公共卫生与养老服务的新课题。借鉴国外及中国香港的经验，建议从国家层面采取行动，制定政策与规划，加强宣传，普及知识，提升医疗水平，增加服务供给，开展能力建设，向照护者提供多元化支持。

　　一、研究的意义

　　老年痴呆是一个公共卫生与养老服务的议题。根据不同的估计数字，2%-10%的痴呆开始于65岁以前，65岁以后，每隔5年患病率增加1倍。痴呆是导致晚年残疾的主要原因之一，大约占非传染疾病残疾率的11.9%。估计2010年老年痴呆的全球成本达6040亿美元，其中，直接医疗成本就占全球成本的16%（世界卫生组织等，2012）。

　　有报告显示，从2000年至2010年，心脏病和艾滋病等主要疾病的死亡率在明显下降，但与老年痴呆有关的死亡病例却增加了68%（贾朝娟，2013）。老年痴呆已成为仅次于心脏病、癌症、中风的导致老年人死亡的第四大杀手。国际老年痴呆协会中国委员会公布的数据显示，截至2009年，中国有超过600万老年痴呆患者（李理，2011）。卫生部2012年公布的数据显示，我国60岁以上人群老年痴呆发病率为4.2%左右（杨茜，2014）。在西安市城区进行的调查中，老年痴呆的患病率甚至达到36.7%的高水平（郭明贤等，2010）。流行病学资料表明：60-69岁人群中老年痴呆的发病率为2.3%，70-79岁为3.97%，80岁以上则超过40%。加强对老年痴呆问题的研究，寻找解决老年痴呆照护中的问题，提升服务水平，对提高老年痴呆患者的生活质量，促进其家庭与社会的和谐、安定具有重要意义。

　　二、老年痴呆照护的研究现状

　　从20世纪80年代初开始，老年痴呆便引起国内学术界的关注，许多学者开展了有关老年痴呆的调查和研究，发表了不少论文，也陆续出版了一批有关老年痴呆的书籍。早期的研究主要从医学的角度将其作为一种疾病来研究，了解痴呆的症状和种类，老年痴呆患者的年龄、性别分布，痴呆程度等。近十年来，老年痴呆的照护问题逐渐进入研究者的视野，相应的文献增多，其研究的内容包括：照护状况、得到照护的地点、就诊状况、照护后症状的改善等。

　　在“中国知网”期刊类数据中，有关老年痴呆及其护理的论文发表情况查询结果显示：自1980年以来，学界在这方面发表的论文数量显著增加；研究的视角主要侧重于“老年痴呆”，而对“老年痴呆护理”的关注则较少；研究的领域基本上局限于基础科学与医药卫生领域，从社会科学角度切入的研究则是凤毛麟角。总体来看，全方位考察、研究老年痴呆护理能力的文献十分有限。（见表1）

　　三、老年痴呆照护中存在的问题

　　（一）老年痴呆照护的基本状况

　　目前，我国老年痴呆患者的照护基本上有三种途径：家庭、机构和社区。随着患者人数的增加及国家对老年痴呆重视程度的加强，医院诊治痴呆症的能力也在增强。目前，仅北京市就已有67家医院能够进行痴呆门诊与治疗。21世纪以来，在国家对老龄工作的指导下，各级政府提高了发展老龄服务事业的力度，积极鼓励各种力量建设养老机构，因而社会化的照护服务有所发展，各地陆续出现专门招收老年痴呆患者的照护院、医疗机构，为老年痴呆患者服务的工作也开始进入部分城市社区。但总体而言，我国绝大多数老年痴呆患者仍然是住在家中，由亲属照护或雇人照护，国家对此尚未形成系统、完善的社会化服务体系，也缺乏相应的宏观规划和管理体制、照护法规及质量控制体系。

　　（二）老年痴呆照护中存在的问题

　　1.痴呆病种的特殊性

　　痴呆是由脑部疾病所致的综合征，它通常具有慢性或进行性的性质，出现多种高级皮层功能的紊乱，其中包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。认知功能的损害常伴有或偶尔以情绪控制和社会行为或动机衰退为前驱症状（世界卫生组织等，2012）。阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，大约占所有病例的60%-70%。其他原因的痴呆有血管性痴呆、路易体痴呆以及一组导致额颞叶痴呆的疾病。不同类型痴呆之间的界限并不是特别清晰，常常会有不同原因共存的混合型痴呆。

　　老年痴呆与其他疾病有很大的区别，有其自身的特殊性。老年痴呆不仅有躯体功能的丧失，而且还有神经功能的丧失，会产生精神障碍，因此是双重丧失。老年痴呆分早、中、晚三个时期，不同时期的表现不同，但三个时期往往无明显界限。这也为诊断和治疗带来了难度。尽管目前已经有越来越多的老年人每年进行体检，但是，老年痴呆基本不列入体检范围，故难以通过体检发现。

　　老年人的精神障碍常常会表现为疲劳、失眠和疼痛等症状，而没有明显的躯体障碍，因此不容易被发现，容易被忽略、漏诊或误诊，隐蔽性强。如果老年人在躯体上感觉不舒服，主观上会积极去医院或找家人到医院就诊；而一旦患有老年痴呆，自己通常觉察不出来，即使有些人知道自己患病，多数人也不愿意承认自己有老年痴呆，更不用说去医院看病了，这就极大影响了该疾病的就诊率。这一问题成为老年痴呆诊治与照护的一个瓶颈。

　　2.照护难度大

　　老年痴呆是一种慢性渐进性退化、不可逆疾病，其典型症状是记忆力、抽象思维能力及定向力障碍伴社会活动能力的减退，最终导致日常生活自理能力的丧失与人格的变化。中晚期患者会出现一系列神经精神症状，如脾气古怪、容易动怒、猜疑、起居日夜颠倒、游走、产生幻觉、攻击他人，甚至会出现自杀倾向等。广州市对99例于2009年1月至2010年12月住院的老年痴呆患者的调查显示，其中95.95%的患者在近一月内至少有一种神经精神症状，95.59%的患者近一个月内出现不同程度的痴呆症状，包括情绪不稳、攻击、异常行为、焦虑、幻觉、烦躁、脱抑制、冷漠、妄想、欣快，其中86.9%的患者出现2种以上神经精神症状（成林平等，2012）。激越行为是痴呆患者较常见的行为问题,也是照护者最难应对的问题之一。国外学者将激越行为归纳为攻击行为、身体非攻击行为和语言激越行为（张秀璞，2007）。有调查显示，老年痴呆患者的激越行为高达89%（陈妮等，2013）。老年痴呆患者除了需要日常生活方面的一般照护外，还需要安全、精神病症和心理方面的特殊照护。陈南娥等（2012）的调查表明，养老院痴呆患者的激越行为与护理人员压力大小呈正相关，通常护理人员在这方面的压力较大。根据宜春市的调查，老年痴呆照料者的困扰度明显高于非老年痴呆照料者（李萍等，2012）。对重庆市主城区164位养老院老年痴呆护理员进行的调查表明，护理员压力中最大的为社会压力，其次是身体压力和心理压力（郑娜等，2011）。

　　病人从轻度记忆力减退及认知障碍到最后的植物状态，要经历几年甚至几十年，这对病人和家属都是一个痛苦的过程。家庭、机构照护老年痴呆患者困难重重。照护者及家人往往因此疲惫不已，苦不堪言。特别是大多数照护者及家属缺乏老年痴呆的照护知识，无法以正确的方法和心态去照护患者。随着病人病情的逐渐加重，最初的照护热情慢慢减退，其情绪将越来越烦躁，家庭矛盾也日益突出。一个人患了老年痴呆，往往会严重降低其生活质量，加重家属的经济负担，拖垮家属的耐心。正如世界卫生组织等（2012）所指出的，当一个家庭成员被诊断患有痴呆后，其照护服务提供者很容易成为第二个病人。

　　老年痴呆患者对周围环境的影响程度也较其他疾病大，例如：报纸、网站、微信上经常刊登关于老年人的寻人启事，在城市街头，我们经常会看到目光呆滞、行动迟缓的老年人在茫然行走，老年人走失成为日益严重的社会问题。有研究表明，社区老年痴呆患者的走失率高达60%-70%（陈妮等，2013）。如今，进入养老机构的老年人越来越多，其中不乏老年痴呆患者，也有的人入住时健康状况尚好，随着入住时间的推移逐渐患上老年痴呆，从而对养老机构的养老服务与管理工作带来很大挑战。据调查，我国养老机构近年来发生的重大责任事故多数与痴呆老人有关，因“老糊涂”引起的法律纠纷有增多趋势。然而，目前我国尚没有专门针对老年人在养老院看护下发生事故后责任认定的法律。很多民营养老院直接拒收痴呆患者等高危老年人，以便更大程度地降低风险。事实上，老年痴呆对周围人的影响程度远远超过其自身的感受。这表明，老年痴呆不仅是医学问题，而且是社会问题，更是政策问题，需要从国家层面制订规划，提出相应对策。