注意力缺陷多动障碍患儿的药物治疗

　　3月20日—3月22日，中英注意缺陷多动障碍（ADHD）实用干预技巧连续培训班在上海交通大学医学院附属精神卫生中心举行，上海市精神卫生中心儿童青少年精神科主任杜亚松教授详细详解了《ADHD的药物治疗》。

　　ADHD的三大基本特征

　　美国APA的DSM-5认为ADHD是一个神经发育性障碍，有三大基本特征，包括注意缺陷、活动过多和冲动性。

　　注意缺陷是指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平；活动过多是指在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多；冲动性是指在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。

　　DSM—5将ADHD从疾病严重程度上分为三种情况：症状少于或稍微超过诊断所需要的条目数、学校和社会功能没有或仅有轻微受损；中度是指症状和损害介入轻度和重度之间；重度是指症状明显超过诊断所需要的条目数，学校、家庭和同伴关系等社会功能有明显而广泛的损害。

　　ADHD的全程治疗

　　ADHD全称治疗包括5个阶段，分别为明确诊断、确定治疗方案、实施治疗方案、调整治疗方案和终止治疗。

　　“缓解”逐渐成为ADHD的治疗目标

　　在2006年前，治疗ADHD的目标是“有效”，是指在治疗后症状改善，通常指症状评分降低超过25%—50%，由于该指标并未考虑到疾病的最初严重程度，所以对治疗“有效”可能仍然持续存在严重的疾病症状；2006年“症状缓解”成为ADHD的目标；至2011年，“症状缓解和最大化功能恢复”成为治疗多动症的目标，“缓解”是指症状明显改善，患者不再符合疾病诊断标准或无症状，并获得功能恢复。

　　常用ADHD量表的“缓解”定义

　　多动症患儿两低一高

　　实验研究证明，多动症患儿NE和5—HT低，DA高，NE低会造成注意力不集中，条件反射差，自我控制性差，焦虑少和抑制性差；5—HT低的冲动控制差、富于攻击性、冲动活动增加；DA高则会导致运动活动增加，攻击性、外向行为、犒赏性冲动。

　　多动症的药物治疗

　　多动症药物治疗包括两类，分别为兴奋剂药物治疗和非兴奋剂药物治疗，兴奋剂药物包括哌甲酯和右旋苯丙胺，非兴奋剂药物包括阿莫西汀。

　　研究证实，哌甲酯2.5—30mg/d对学前儿童有效，调整剂量为0.15—1.0mg/kg/d；对89%的ADHD儿童有效，表现在认知改变、人际关系改变和行为改变。

　　哌甲酯对于智商在平均60的学前儿童40%有效，推荐剂量为0.3—0.6mg/kg/d，分2次服用；研究显示0.3mg/kg/d和0.5mg/kg/d的副作用有所不同，剂量大则副作用多，容易激怒、胃口差、焦虑、失眠。多数（50%）为轻度-中度，大约10%为重度，与用药剂量呈直线相关关系。并没有证据显示苯丙胺类药物被用于治疗学前ADHD儿童。

　　哌甲酯是通过多巴胺和去甲肾上腺素作用于神经系统，证据证明哌甲酯治疗ADHD是有效的，是被测试过的、真实的、廉价的药物。

　　阿莫西汀是经FDA批准的用于治疗ADHD的非兴奋剂类药物，比常用的哌甲酯要贵，在下列障碍中可以考虑作为第一选择；1、费用不是问题；2、共病病焦虑障碍或广泛性焦虑；3、患者确实有物质滥用和药物转移使用的问题；4、使用哌甲酯有副作用；5、抽搐。

　　阿莫西汀通常开始时0.5mg/kg/d（一天一次或者分为一天两次），每7—10天逐渐增加到1.2mg/kg/d，FDA批准的最大剂量是1.4mg/kg/d或者100mg/d（取剂量更小的那个值）。

　　总结

　　研究表明药物、行为治疗、CBT、父母培训和一些饮食治疗ADHD是有效的；药物治疗是必要的，但不足以治疗ADHD；患ADHD的青少年需要对学习障碍、中央听觉处理障碍进行额外的评估；家长可以和教师、医疗服务者一起学习和实施策略来帮助学生；医生、家庭和学校的密切合作模式是治疗ADHD的关键。