精神治疗换药？慢！慢！慢！

　　抗精神病药物不可随意更换，为了提高疗效，到底要怎样做？

　　临床上更换治疗药物是经常遇到的问题，如何科学、有效地进行药物之间的转换，以期达到提高疗效、减少不良反应、提高患者的生活质量，是临床医生需要掌握的一项技能。制订科学的换药方案，是换药能否成功的重要保障。

　　能不能换药？

　　1、适合换药的状况

　　① 不能耐受目前的治疗药物；

　　② 疗效不理想，仅有部分症状缓解；

　　③ 难治性的患者；

　　④ 病情复发或复燃；

　　⑤ 患者或家属提出换药的要求；

　　⑥ 共病躯体疾病；

　　⑦ 共病精神障碍。

　　2、不适合换药的状况

　　① 患者和家属对更换药物的预期结果不清楚而不同意换药；

　　② 给予简单的调整药物剂量就能解决时；

　　③ 急性期治疗后已稳定 3~6 月者；

　　④ 因依从性差或拒绝使用口服药者；

　　⑤ 换药的风险可能危害患者或他人时；

　　⑥ 其他原因拒绝换药者。

　　抗精神病药物的换药策略

　　临床实践中，经常会遇到经典与非经典以及非经典抗精神病药物之间的转换。在做出换药的决定之前，应充分考虑患者的病情特点、所换药物的药理特性和患者的社会因素等。因此切忌盲目换药，换药前首先要优化当前的抗精神病药物的剂量（已足量足疗程的治疗）后才考虑。

　　常见换药原因

　　1、经典换为非经典抗精神病药物的主要原因是病情缓解不理想，尤其是残留阴性症状未充分缓解，原用药物对情感症状和认知缺陷症状疗效差。

　　2、非经典抗精神病药物之间的换药主要原因是疗效不理想或进一步提高疗效；减少不良反应，疾病复发或复燃是换药最常见的的原因。

　　来自患者和家属的主观要求也是换药的常见原因，如患者主观感受服用原药物有不适感，服药次数太多不方便等，来自家属的要求往往是他们从各种途径获得的换药信息以及药物价格过高难以承受等。

　　抗精神药换药风险

　　患者一旦接受换药，可能会出现许多预料不到的问题，如疗效没有预期的理想甚至可能会经历症状恶化、中断治疗、反跳和撤药症状[2]等。

　　因此，临床医生在实施换药前对换药的风险因素做出充分考虑，并对可能发生的结果进行预期评估。

　　评估内容应包括：替换的方法，预期的结果，成本效益比，替换过程将要花费的时间，家属的监护配合等问题。对可能出现的影响因素和可能的结果应当预先告知。

　　换药的耐受性

　　换用药物的耐受性取决于所换药物本身的性质。

　　一般来讲，从经典抗精神病药物换为非经典抗精神病药物，可明显减少不良反应，首先是锥体外系不良反应。

　　而非经典抗精神病药物之间的药物转换出现的情况可能相对复杂一些，但主要可能集中在体重增加、血糖变化、泌乳素升高以及性功能障碍等方面。

　　有关疗效问题

　　无论是从经典的抗精神病药物换为非经典的药物或是非经典抗精神病药物之间的换药，提高疗效是换药的重要目的。

　　目前尚没有确切的证据来预测某种药物换药后的确切疗效。比较多的研究支持从经典抗精神病药物换为非经典药物如奥氮平、利培酮等治疗后精神分裂症的核心症状减轻、认知功能改善、生活质量提高[3]。

　　抗精神病药物换药的方法

　　1、骤然停药法

　　突然停用原用的抗精神病药物，立即换用另一种抗精神病药物，并且从治疗量开始就用。

　　这种方法的优点是起效快，避免两药交替时的相互作用。缺点是易出现撤药反应。

　　该种方法一般仅适合于部分在原有的治疗当中存在严重不良反应，不得不立即停用原有药物者，临床上一般不主张常规采用。

　　2、逐渐交叉法

　　有两种方法，一是逐渐减少原来的抗精神病药物，同时逐渐增加新的抗精神病药物；二是继续原药的剂量不变，同时逐步加大新药剂量达到 75%~100% 的治疗剂量时，原药开始逐步减少，每 4~5 个半衰期减少 25%~50%。

　　虽然没有循证医学的依据证明上述两种方法哪个更科学，但更多医生愿意使用第一种逐渐交叉滴定法。该方法尤其适应于有较高抗组胺或抗胆碱的药物换药为较低抗组胺及抗胆碱的药物；从半衰期短的药物换为半衰期长的药物；从对 D2 受体高亲和力药物换为低亲和力的药物。

　　具体换药方法

　　1、经典的抗精神病药物换药为非经典抗精神病药物

　　通常采用交替换药法，即逐渐减少经典抗精神病药物剂量，一般 4~5 个半衰期后即可完全停药，同时增加非经典抗精神病药物，通常 2~3 周时间加至治疗量，目前也有研究发现将非经典药物从开始换药开始使用治疗剂量，出现明显的不良反应概率并不高，相对也比较安全，并且具有快速起效的优点。

　　2、非经典抗精神病药物之间换药

　　① 换用奥氮平：可用快增渐停换药法。

　　奥氮平可较快的增量[5]，起始剂量 5mg/d，每 3~4 日增加 5mg/d，最大剂量 20~25mg/d。而被替换药物应逐步减少，每4~5个半衰期减少1/4~1/2，以避免病情反复。

　　② 换用喹硫平：可用快增慢减法。

　　喹硫平应较快的增量，以快速起效，起始剂量 50mg/d，以后每日 100mg/d 加量，如耐受许可，一周剂量达到 750~800mg/d。考虑到喹硫平的对 D2 受体作用较弱，如原用药物为 D2 受体强阻断剂，过快换药易出现多巴胺超敏现象，故换药过程需要适当延长。

　　③ 换用阿立哌唑：可用快增后渐减法[6]。

　　对于服用其他的抗精神病药物病情稳定患者换用时，阿立哌唑开始剂量 10mg/d，前一种药物减量同时，增量到 15mg/d，增量时间为 2~6周，目标剂量 25~30mg/d。

　　④ 换用氨璜必利：可用交叉滴定法。

　　由于该药对 P450 酶的影响较小，与其他药物的相互作用很小。即使在中断的药物存在活性时，就开始使用氨磺必利，交叠期大约 4 周。有研究使用换下的药物骤停后，也未发现症状的恶化。

　　⑤ 换用氯氮平[7]：应该采取比较谨慎的方法。

　　甚至需要在原用抗精神病药物完全撤药后才能开始使用。要充分考虑到交叉换药时药物代谢方面的相互作用，如与利培酮合并期间可能会引起氯氮平血药浓度升高。

　　撤药反应及处理

　　服用抗精神病药者在撤药时常可出现静坐不能、激越和兴奋、失眠、恶心呕吐等不适反应，其处理方法为减慢换药[8]。

　　参考文献：

　　[1] Peter J，Weiden， John Newcomer ，et al. Switching antipsychotic Medications：not enough，too often， or just right？ Am J Psychiatry，2011，168：9.

　　[2] 赵靖平， 施慎逊。 中国精神分裂症防治指南 第二版 [M]. 中国： 中华医学电子音像出版社， 2015.

　　[3] Susan ME， Nancy HC，Sonia MD et al. Effectiveness of switching antipsychotic medica- tion. Am J Psychiatry，2006，163：2090-2095.

　　[5] 黄朝红，罗诚，杨俊伟。奥氮平换药治疗精神分裂症60例临床观察[J].中国实用医药，2010，

　　[6] 姜文娟，周新芳，王继中，等。阿立派唑替换氯氮平治疗精神分裂症对照研究[J].临床精神医学杂志，2006，16：112- 113.

　　[7] Essali A， Al-Haj Haasan N， Li C， Rathbone J. Clozapine versus typical neuroleptic medication for schizophrenia.Cochrane Database Syst Rev. 2009；（1）：CD000059.

　　[8]吉中孚。抗精神失常药物的撤药综合征[J].药物不良反应杂志，2005，2：108-111.