自杀预防与策略

　　1990年以前，国内关于自杀预防的研究很少，自90年代开始，我国的自杀问题引起了国内外学者的关注和重视，并开始对自杀问题进行研究，同时对我国的自杀特征有了初步的认识。虽然有些国内外学者认为自杀问题是我国重要的公共卫生问题，但还没有得到有关方面的广泛认同。世界卫生组织（WHO）强烈推荐其成员国制定国家级的自杀预防计划，以帮助协调和监督自杀预防工作，我国也正在制定适合中国具体情况的自杀预防计划。

　　一、自杀预防的重要性

　　虽然人们认识到自杀预防研究工作的重要性，但是，要制定自杀预防策略也面临很多困难。精神卫生机构不能完全承担日益增长的心理卫生问题需求，我国现有精神卫生系统的体制对处理自杀事件显得力不从心。例如全国90%以上的精神卫生专业人员在精神病医院工作，而精神病医院的工作重点主要承担精神病人的住院治疗，接受过预防自杀培训的专业人员有不多。然而，我国心理卫生服务人员的严重缺乏，特别是在突发公共卫生事件和灾难性突发事件中，需要更多的心理卫生服务人员。我国许多学校有了心理咨询中心，但是，心理健康教育比较缺乏。比起国外高校的做法，我国高校学生心理健康教育工作非常滞后。

　　卫生部提示中国的自杀问题不容忽视，有必要引起全社会的关注和重视。有些非专业人士认为，因为自杀的原因越来越复杂，自杀行为越来越难以防范，对自杀预防工作缺乏相信。其实，只要我们加强自杀预防研究工作的培训，我国制定适合中国具体情况的自杀预防计划，是非常必要的、可行的。

　　二、国际自杀预防模式

　　自杀已成为世界许多地方重要的公共卫生问题，几年前WHO就已经认识到这个问题，并开始开展一系列活动来提高人们对这一问题的认识与了解。在2003年自杀预防研讨会上，由WHO、国际自杀干预协会、美国疾病预防控制中心、澳大利亚政府卫生管理部门及自杀预防研究所、美国自杀预防基金会等国际预防自杀工作的十几名专家介绍了他们在自杀研究预防中的方法和经验。目前国际上已经形成自杀的三级预防模式，所谓一级预防措施，是指为防止引起致命后果的行为而采取的措施，目标在于降低自杀死亡率，这些措施包括治疗精神疾病患者、控制枪支、家用煤气和汽车排出废气的去毒化处理、有毒物质获得途径的控制、缓和新闻报道等。有关研究表明，减少自杀手段的可获得性，如在一般人群中有效地控制毒物的使用可降低自杀率，也不会造成其他自杀方法使用的增加。二级预防指对处于自杀边缘的人进行早期干预，其措施包括自杀或危机干预机构的建立、控制造成自杀的便利途径、加强急诊服务等。三级预防则指对曾经有过自杀未遂的人防止其再次出现自杀，其措施包括：（1）心理咨询和早期危机干预；（2）加强对高危个体的药物和心理治疗；（3）开展对导致自杀的环境因素的研究。

　　三、中国自杀预防研究的发展

　　尽管世界上许多国家和地区已经采取了预防措施，并制定了综合性国家自杀预防计划。而我国的自杀预防研究工作刚刚起步，总体上，我国的自杀预防研究工作仍落后于世界发达国家。1994年，中国心理卫生协会成立了危机干预与自杀预防专业委员会。2002年4月11日由卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会联合制定了(中国精神卫生工作规划(2002—2010))，将农村妇女自杀预防作为我国下一阶段精神卫生工作的重点之一。我国第一个自杀预防的专业机构已于1991年在南京成立，2002年，北京市卫生局和北京市政府批准北京回龙观医院成立北京心理危机研究与干预中心，其他很多城市也相继开展了一些自杀预防工作。但是，我国的自杀预防研究专业机构仍然大多数建立在精神病医院的基础上，参与自杀预防的人员并不多，目前主要以精神科医生为主。有学者认为，我国现有的精神卫生体系已经不适合处理自杀这样的公共卫生紧急事件，许多自杀未遂病人在综合医院的急诊治疗。目前我国90%以上的精神卫生专业人员在精神病医院工作，而精神病医院的工作重点是承担精神病患者的住院治疗，大多数精神疾病预防人员没有接受过预防自杀方面的培训。另外，因为自杀预防工作的涉及面非常广泛，自杀问题并不完全是精神病的问题。因此，我们应该动员全社会的力量参与自杀预防工作，预防自杀研究需要社会学、人类学、心理学、公共卫生、预防医学和精神医学等专家的共同合作。在社区必须有政府部门、教育部门、大众媒介的积极支持和配合。其它国家的工作表明：有效地处理自杀和其它类型心理危机不能仅仅依赖于医疗卫生系统或政府机构，必须让有所有感兴趣的机构和个人参与，由各方面的代表组成的全国性和地区性非政府机构参与。在其它国家，这些非政府机构—大部分由投身于预防自杀和其它心理危机事业的志愿者组成。为了有效地预防和处理自杀，我们需要建立一种以社区卫生服务为基础的服务机构，这些新的服务中心可以是独立的机构，也可以是精神卫生或公共卫生的分支机构。自杀预防机构工作人员包括精神卫生服务人员、还包括接受过公共卫生和社会工作培训的人员以及接受过精神卫生培训的人员。采取综合性的自杀预防措施，包括在普通人群中开展心理卫生知识教育，消除公众对自杀行为的误解；提供基本的、可能的精神卫生和自杀预防服务；对基层医务人员进行基本的精神病学和自杀预防、救治知识的培训；有效控制农药的可获得性和生产低毒农药或者为农药设计安全瓶盖；建立自杀预防和救治的网络和咨询机构等。

　　近年来，上海也逐渐开展了心理危机与自杀预防研究工作，取得了初步的成绩。目前已经培训合格的志愿者，成为心理危机干预工作者率先进入了医院。在上海首先开展由心理危机干预工作，免费为市民提供心理咨询服务和心理咨询热线电话，志愿者为自杀未遂者和正经历其它类型心理危机的个体提供专业的心理咨询服务、帮助他们走出心理阴影。上海目前虽然没有建立心理危机研究与干预中心，但相关的研究工作已经开始。在上海建立心理危机干预中心之前，我们自发建立了心理危机干预研究协作组，并开展了一些相关研究。2005年开始，心理干预危机网络已经深入社区家庭，率先在徐汇区街道中进行推广。如今社会的心理咨询师能根据居民举报求助，在自杀发生后几分钟内，立刻上门进行心理危机干预。

　　四、中国自杀预防策略

　　许多学者呼吁建立中国自杀预防计划，应该吸取国际先进经验，积极探索符合中国国情的预防自杀模式，尽快建立地方自杀预防机构，制订出科学有效的防治措施。尽快在中国建立起以预防自杀为主的危机干预网络，全面开展危机干预研究项目的合作和预防自杀工作各项科学方法和技巧的培训。

　　由于自杀有政治、宗教、社会、文化、心理和疾病等方面的不同原因，研究和预防自杀需要社会学、心理学、预防医学和精神医学等多方面的专业人员参加。为了综合性地预防和处理自杀，我们必须有效地协调多个单位和机构共同参与例如精神卫生服务机构、综合医院、公共卫生机构、热线电话、学校、妇联、青年团、老年人团体、媒体、警察、农业部等机构。有效地宣传精神卫生问题的重要性，以便这些单位的领导和工作人员愿意积极地参加预防自杀的活动。人们逐渐认识到自杀是一个重要的公共卫生问题，研究自杀也成为我国精神卫生研究的重要课题。为了更好地预防自杀，我国部分城市已经建立了预防自杀的心理危机研究与干预中心，例如北京、南京、成都和杭州等城市都相继成立了预防自杀的心理危机研究与干预中心，但他们都有个共同特点是都在精神病医院，而实际上，预防自杀需要社会学、心理学、预防医学和精神医学等多学科的专家共同合作。

　　由于社会文化和经济背景不同，对于国外的经验和模式可以借鉴，但不能完全照搬。我们应该根据我国的国情，制定我国自杀预防工作的重点和策略。我们需要建立一个由政府支持的全国性自杀预防机构，形成自杀研究与预防中心的网络，负责系统监测全国的自杀死亡率和自杀未遂特征等工作。根据目前关于自杀领域广泛的研究成果制定一套符合我国国情的社区精神卫生服务和预防自杀计划，并向全国不同地区提供技术支持，对全国的自杀预防研究工作进行协调。全国各地的自杀预防机构都可以承担全国性自杀预防研究项目，共同制定各种自杀预防策略，并对成本效果进行验证，有条件的地方可以建立一个协调和监督国家自杀预防计划的委员会。

　　全国性自杀预防机构的发展目标是降低自杀率和自杀未遂率，需要履行多种有效的自杀预防计划，包括对有自杀行为者和正在经历其它心理危机的个人及其家人提供干预和治疗；对自杀率、自杀未遂率及其特征进行监测；开展提高公众对身边发生的抑郁症和自杀问题的认识等健康教育，因为早期识别和治疗抑郁症、酒精依赖和精神分裂症是自杀预防的重要措施之一。培训预防工作者和其他卫生服务人员正确处理自杀问题，因为培训初级卫生保健人员正确地识别和处理抑郁症患者则具有特别重要的意义。（附图2）为了综合性地预防和处理自杀，必须有效地协调精神卫生服务机构、综合医院、公共卫生机构、热线电话、学校、妇联、青年团、老年人团体、媒体、警察、农业部和其它机构；组织这些单位的领导和工作人员愿意积极地参加预防自杀的活动。其他一些机构如学校、医院和监狱等都可以制定自己的自杀和其它心理危机的预防与处理措施，有条件的还可以建立的专门开展预防自杀的研究机构。

　　五、自杀预防方法与策略

　　自杀的预防是一个涉及到国家经济、社会、文化发展的重大公共卫生问题，因此，我们必须制定适合我国国情的自杀预防方法与策略。

　　（一）自杀预防工作应该考虑如下几个方面：

　　1．热线电话服务

　　热线电话服务是通过热线电话处理心理危机，包括对有自杀意念和自杀行为的干预。心理健康热线电话是公共卫生中处理心理危机的一种干预方式，目前在全国各省市的教育和卫生等系统都设立了心理健康热线电话。心理危机是由急性心理应激事件引起的心理反应，心理应激事件包括个人的健康和经济等方面的问题，也有家庭方面的恋爱婚姻问题、人际关系不良，家庭成员权利、责任和义务的分配，分居、离婚和单亲家庭；子女的成长和家庭暴力等事件。

　　2．心理危机干预门诊

　　为了减轻这些人的内心痛苦，给他们提供一个倾诉和相互交流的场所，使他们以健康的心态面对今后的生活。为自杀未遂者和其它心理危机的个体提供专门的心理咨询，或者以参加小组讨论的形式提供心理治疗服务。同时为精神疾病患者将提供药物治疗和其它心理治疗。门诊服务可以组建一个向自杀者的家人和朋友提供服务的支持小组，为更多的轻生者和亲友以及不同家庭却有着同样经历的人，提供心理支持,为来自不同地区、在这里将积压在心底的痛苦宣泄后使情绪得以舒缓。

　　3．建立处理心理危机的应急队伍

　　当人们面临灾难性突发事件的时候，都会出现心理危机，例如公共卫生爆炸、火灾或其它突发事件。这些灾难事件会对人体的健康和安全构成威胁和严重的心理创伤，甚至导致死亡或重伤。处理灾难后心理创伤需要一支快速反应的应急队伍，应该组织大学、医院和社区的社（附图3）会学、心理学、预防医学和精神医学等专家，共同建立处理心理危机的应急队伍，随时待命为心理危机提供紧急服务。

　　4．网络心理服务

　　在网上经常发布预防自杀的信息和在线心理咨询服务，提供预防自杀、抑郁症和其它类型心理危机的知识，当正在经历心理危机的个体或处于心理危机中的家属也可以从网络及时获取如何寻求帮助的详细资料，也可以通过电子信箱直接与预防自杀的临床医师和研究者联系，他们可以为处于心理危机的个体和家属提供专业的网络心理服务。

　　5．加强农村自杀预防工作

　　目前大多数农村医务人员缺乏基本的精神卫生、自杀预防和对自杀患者进行抢救的技能。为了提高农村医务人员处理与自杀有关的躯体和精神疾病的水平，目前十分必要在农村开展一个有关自杀的农村健康促进运动，包括公众的心理健康教育和对高危个体提供的心理危机干预。改善农村的社会支持网络，限制农村使用致死性高的农药等。

　　6．自杀预防的建议

　　虽然开展自杀预防工作是非常艰巨的，特别是我国关于自杀预防研究并不多，笔者认为应该尽快开展以下几方面的研究课题。

　　（二）自杀预防策略

　　预防精神疾病自杀

　　既然精神疾病是自杀死亡的只要原因之一，那么监测和控制精神疾病是当前自杀预防的重要任务。我们应该按照《中国精神卫生规划》，更好地利用精神卫生资源，开展预防精神疾病自杀的研究。抑郁症和精神分裂症等精神疾病是自杀危险性较高的主要决定因素,因此,提高抑郁症的识别与治疗水平的研究是自杀预防工作的重要组成部分。研究内容包括抑郁症患病率的流行病学调查，建立一套提高发展中国家初级保健机构识别与处理抑郁症水平的模式。单怀海曾经回顾性分析上海市部分地区的自杀死亡的57例精神疾病患者，认为预防精神病患者的复发、加强社区精神病患者的康复管理都是控制与预防精神疾病自杀关键因素。

　　精神病人是自杀的高危人群，其中，精神分裂症病人的自杀率名列榜首。病人的自杀行为常常在幻觉、妄想的基础上实施，有时也可以继发于抑郁情绪。从自杀过程来看，有的病人属于冲动性自杀，突然实施，不计后果，令人难以防范；也有的病人属于预谋性自杀，这样的病人在付诸自杀行动之前，一般有三个阶段：

　　（1）萌生自杀观念。病人产生了悲观厌世的想法，感到生活已经毫无意义，然而对死又有一种畏惧的心理，瞻前顾后，还要考虑自己如果死了，对别人特别是家人会带来什么影响等等，为此犹豫不决。

　　（2）明确自杀企图。病人决心已定，开始准备后事，选择自杀的时间、地点、自杀方法等。到了这一阶段，病人已经从深重的痛苦之中解脱出来，变得异常平静，他开始整理旧物、书写遗书、向亲人作最后的诀别。这是最危险的时期，家属如果仔细观察，多数可以从病人的情绪、言谈举止中发现自杀的先兆，并及时采取措施。

　　（3）付诸自杀行动。一般来说，病人会选择不易被人发现的时间、地点。自杀的方式多为过量服药，这是病人最容易想到，也比较容易做到的方式。因为精神病人的就诊间隔较长(一般为一个月左右)，每次就诊医生开的药较多，病人也容易拿到。正是由于这个原因，医生一般都要求家属来保管药品，一方面可以有效地督促病人服药，另一方面也是为了保证病人的安全。但是从另外一个角度说，服药自杀又是一种比较温和的自杀方式，多数病人并不了解精神药物的致死量，而且药物起效致死也需要比较长的时间，容易被人发现获救。其它的自杀方式如自缢、跳楼、溺水等，虽然发生率较低，但危险性较大，自杀成功率高。

　　因此，预防精神病人的自杀首先要详细了解病人的精神症状，注意发现病人的自杀先兆；其次要保管好药品及其他危险物品，对发现有自杀企图的病人，要时刻有人陪伴在他身边，必要时可送病人住院治疗。万一病人已经采取行动，应尽快送医院抢救，并且尽可能向医生提供病人自杀的确切时间，以及服药的品种和剂量，便于医生制定抢救方案。

　　据调查，有相当一部分病人在采取自杀行动之后，马上感到后悔并尽力求救。精神病人自杀的危险性，在于他们在行动之前几乎没有任何情感的流露，也不与任何人交流思想。

　　尽管精神病人自杀常可获救，但获救他们的精神病症状依然存在，而且已经有过自杀史的病人，自杀的危险性还会增大。根本的办法是通过合理的药物治疗，消除病人的精神症状。对于病人的家人而言，监护的责任将愈加沉重。

　　六、自杀预防知识宣传

　　大量研究表明，适当的预防措施可以有效地降低自杀率，因此，我们必须充分认识自杀死亡是可以预防的重要性。首先，我们应该通过媒体和其它方式获得社会各界人士和普通群众对自杀预防工作的支持，提高群众的精神卫生知识的知晓率，促进有心理问题的人尽早寻求帮助。对自杀行为的干预是综合性的系统工程，从宏观上讲前述的预防和预测、对高危人群和自杀未遂者的监控与随访等都是重要的干预措施。个人、家庭和社会都需要在自杀干预中承担相应的作用。

　　七、提高流行病学研究水平

　　虽然有些文章报道并探讨了不同人群的自杀率率及其影响因素，但是，目前我国还没有总的自杀率分析，因此，开展自杀率的全国性流行病学研究非常必要。1995年以前我国几乎没有开展自杀方面的系统研究，例如自杀的危险因素等，因此我们必须开展全国性心理解剖研究。有学者建议，要得到真实的自杀死亡率，就必须一个一个地对可疑自杀死亡的情况作心理学尸检(psychologicalautopsy)和社会文化尸检(socio-culturalautopsy)，即仔细了解死者生前的社会经济情况、心理状况、人际关系、家庭关系、精神状况和躯体健康状况等，综合判断是否为自杀死亡。

　　1、加强自杀未遂的研究

　　目前我国还没有全国性的有关自杀未遂人数流行病学资料，由于自杀未遂是自杀死亡的一个重要危险因素，并且自杀未遂本身带来的卫生负担也相当大，因此，我们应该尽快开展自杀未遂的研究,因为不仅可以采取适当的预防措施,还可以了解自杀的危险因素。综合医院急诊病例的回顾性登记应该是比较能够实施的方法,尽管存在很多困难。回顾性收集综合医院急诊室的自杀未遂病例的数目和类型,包括日期、性别、年龄和自杀方式,通过这些回顾性资料分析,可以帮助我们很好地了解不同种类综合医院急诊自杀未遂病人总的特征。

　　2、开展自杀意念和自杀态度研究

　　了解自杀行为也需要评估自杀意念在不同人群中的出现率,由经过培训的精神卫生人员使用精神科筛查工具进行调查,筛查量表中包括自杀意念、自杀计划、自杀行为和自杀态度研究。虽然一般认为,预防自杀和自杀未遂主要的干预措施之一是针对自杀开展公众教育,但是有效的心理教育需要首先了解公众对自杀的态度、群众的自杀知识水平以及不同人群对自杀态度有何不同。在中国使用西方评估自杀态度的量表相对困难，因此，必须制定一个适合中国具体情况的评估自杀知识与态度的量表，包括定性与定量方法相结合的研究项目，以便在开展有针对性的公众教育时评估健康教育的效果。

（实习编辑：潘炽彬）