溃疡性肠炎

溃疡性肠炎西医治疗
1.一般治疗
(1)休息：暴发型和急性发作期病人应卧床休息，密切观察病情变化，直至热退及腹泻停止后再逐渐恢复活动，慢性持续性轻型病例经努力不能完全缓解时，也可从事力所能及的适度活动。
(2)饮食与营养：病人常因腹泻及摄入食物不足而发生营养缺乏现象，故需食富有营养而易于消化的食物。发作期间不要吃粗纤维多的蔬菜，水果及谷类，不可饮酒及食用过多的调味品，每日蛋白摄人量最好能达到2g/kg体重，总热量为2500～3500kcal* 少量多餐，持续3个月以上。严重腹泻时可只进流质饮食。一般患者可不限制饮食种类，可进低渣饮食;重症或病情恶化者应予禁食，给予口外营养疗法。通过静脉高价营养疗法，从静脉补充大量的蛋白质和热卡，促使全胃肠道休息，达到正氮平衡和临床症状明显减轻。腹泻易致钠、钾、钙等电解质丢失，每天可静滴10%葡萄糖生理盐水2000～3000ml，并注意补充钾、钙。急性发作且腹泻时，每日应给予维生素A25000U，维生素D1000U，维生素B1 10mg，维生素B2 5mg，泛酸盐20mg和维生素C200mg。如凝血酶原的时间延长，可给维生素K口服。
(3)解痉止痛：腹痛、腹泻部分原因是肠痉挛，故解痉药能缓解此类症状。可服用颠茄配0.3～0.5ml，每日3～4次，或阿托品肌注。并可酌情选用其他抗胆碱药物。可待因15～30mg与阿托品1mg合并皮下或肌肉注射，可使严重腹痛、腹泻及里急后重缓解。必须注意，在中毒性结肠扩张时，禁用解痉剂及镇静剂，以免加剧扩张，导致中毒性结肠扩张症，除严重腹泻者可短期慎用抗蠕动止泻剂如易蒙停外，禁用吗啡类麻醉剂。
(4)纠正贫血：出血及血浆蛋白过低时，可酌情输注全血、血浆或水解蛋白等，病情活动期，尤其正在大出血时，不可口服铁剂，因非但不能立即奏效反而可加剧腹泻。病情缓解及出血停止时，可服铁剂治疗。
(5)增强治病信心：生活规律化、劳逸结合、避免精神紧张、保持乐观情绪等均有助于本病的控制与恢复。精神紧张甚者，可选用鲁米那15～30mg，或眠尔通0.2～0.4g、氯丙嗪12.5～25mg、利眠宁10mg，每日三次，口服治疗。久病复发与慢性病例易有悲观情绪，临床医护均应积极调理关心，有时能使各种治疗均无效的病例得到缓解。
2.抗菌药
(1)磺胺类：早在40年代就开始用磺胺类药物治疗本病，首选胃肠道不易吸收的磺胺药，其中以水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)效果最佳。口服后在肠内分解为磺胺吡啶及5一氨基水杨酸，对结肠肠壁组织有特别亲和力，起到消炎作用。多用于轻型及中型病人。开始剂量为0.5g，每日4次口服。每隔2～3天增加1g，直到获得临床疗效。每日总量一般为3～6g，个别可高达8g。病情稳定后，维持量为1.5～2g/日，治疗必须持续4周以上，以后每隔3～5周减量一次，直至每天服用1～2g为止，维持至少一年。然后考虑停药，以降低复发率。对停药后易复发者，可选定最小剂量作长期维持治疗，有效率在8%以上。本药副作用有恶心、呕吐、头晕、头痛和全身不适，偶有引起白细胞减少、关节痛、皮疹。溶血、蛋白尿及胰腺炎等。副作用发生与药量有关，日用量4g以上者，副作用显著增多。其他磺胺类药物和琥珀酰磺胺噻唑、肽酰磺胺噻唑及复方新诺明等亦可应用。病情较重者及用皮质类固醇治疗取得缓解的病例，也可以用磺胺药作维持治疗;但暴发性重症患者，不适用本品治疗。其他抗菌药物亦皆不适用于溃疡性结肠炎的治疗，除非是已有中毒性巨结肠和化脓性并发症出现时。
(2)抗生素：轻中毒患者不可用抗生素。急性暴发型及中毒性结肠扩张者，应用广谱抗生素，用前应做细菌培养。青霉素类、氯霉素、可林达霉素、妥布霉素、新型头孢霉素和先锋霉素均可酌情选用。为了避免胃肠道症状，抗生素不宜口服。
(3)灭滴灵：1975年Ursing首先报告了灭滴灵治疗肠道炎症性疾病的疗效。1976年以后国内报告渐多，一般用法以每日1200mg分3～4次口服，疗程3～6个月，未见有严重副作用的报告。病程越短疗效越好，一年以上病程者有效率在60%～70%。
3.糖皮质激素和促肾上腺皮质激素这类药物能抑制炎症和免疫反应，缓解毒性症状、特别是鉴于本病某些常见并存疾患和关节炎、葡萄膜炎和结节性红斑等，激素治疗近期疗效较好，有效率可达90%。再者，激素还能增加病人食欲，改善病人情绪。强的松15mg/日，小剂量维持可明显减少复发率。一般用于以上治疗无效，急性发作期或暴发性病例。并发腹膜炎或腹腔内脓肿形成者不宜应用。在用药过程中要注意低血钾和主观症状的缓解好转可能掩盖病变的继续发展，甚至发生肠穿孔。
(1)口服皮质激素：病情活动较明显，病变广泛者，可用强的松每日40～60mg，分3～4次口服。病情控制后逐渐减量至每日10～15mg，一般维持半年以后停药。为减少停药后的复发，在减量过程中或停药后，给以柳酸偶氮磺胺吡啶。如口服糖皮质激素2～3周未见疗效，应考虑改用促肾上腺皮质激素。
(2)局部用药：病变限于直肠乙状结肠者，用栓剂或灌肠法，部分患者可从病变粘膜吸收药物而致全身起作用。可选用
①含氢化可的松10mg的肛门栓剂，每日2～3次。
②琥珀酸氢化可的松50～100mg或强的松龙20～40mg溶于50～100ml液体中，每日1～2次保留灌肠，亦可同时加用SASP及适量的普鲁卡因或中药煎剂中，10～15天一个疗程。
③灌肠后嘱患者采用变化多种体位法，如平卧位或俯卧位，左、右侧卧位等各15～20分钟，以利于药后均匀地分布于粘膜面。
(3)静脉用药：对暴发型、严重活动型及口服无效者可采用。静脉滴注促肾上腺皮质激素或糖皮质激素，一般前者疗效较佳，用量为每日25～50U。氢化可的松的用量是每日200～300mg，亦可用半琥珀酸钠氢化可的松200～300mg或21一磷酸强的松龙40～60mg。疗程一般为10～14天，于病情控制后，改用口服制剂。强的松60mg/日，口服，以后酌情减量。如有复发可适当增大剂量。
(4)联合用药：病情较重，病变范围较广者，可采用口服及直肠或静脉及直肠联合给药。
4.免疫抑制剂自1962年起对部分病例应用抗代谢剂及烷化剂。如上述治疗无效或疗效不佳，又无手术适应证，可考虑选用硫唑嘌呤，6一MP、环磷酰胺等，以减低类固醇诱导缓解所需剂量。6-疏基嘌呤每日1.5mg/kg，分次口服，硫唑嘌呤每日1.5～2.5mg/kg，分次口服;疗程约一年。但其疗效迄今尚未能肯定。本类药物毒性大、副作用多，特别是对骨髓造血功能有影响，用药过程中应定期抽查血象。色甘酸钠能制止肥大细胞变性，抑制既发型过敏反应。慢性溃疡性直肠炎病例以本品口服或灌肠，取得一定疗效。
5. 外科治疗多数轻型病人的病变局限于直肠或乙状结肠部位，经休息，饱食控制和药物等内科治疗可以得到控制，但对一些严重发作、病变范围广泛和出现严重并发症的病人常需要进行外科手术治疗。
(1)急性结肠炎：有以下情况时：
①暴发性结肠炎，经充分正规内科治疗3～7天，临床情况仍不断恶化者;
②重症发作，经两周内科治疗，病情仍不能稳定者;
③中毒性结肠扩张症，经观察24～72小时，病情不能缓解，能耐受急诊肠切除术者;
④结肠穿孔或大出血不止者。
(2)慢性结肠炎十年以上：长期全结肠炎，尤其是频繁发作者;结肠癌的发病率显著提高，可疑癌变或癌变者。
(3)其他：对罹患顽固性坏疽性脓皮病患者，持续性或严重葡萄膜炎者，也倾向于以结肠切除术治疗为宜。有并发症，且屡次大量出血，或肠狭窄梗阻，或肛周脓肿及瘘管形成患者，同样具有手术治疗指征。如果病例选择合适，处理得当，患者可完全恢复健康。结肠切除术虽可根治溃疡性结肠炎，但术后患者则必须以回肠造瘘度其余生。因为施行此术时直肠无法保留。现行改进后的结肠切除术，死亡率明显降低，以及回肠造瘘后生活调理的改进，使得结肠切除木作为溃疡性结肠炎的一种治疗方式，已逐渐可为人们接受。手术疗法虽有其优点，但手术后带来的回肠功能失调，肠梗阻、回肠造瘘处粘膜脱垂或退缩、肛周创口愈合延迟以及对精神性或神经性阳痿的忧虑，自然生活方式习惯的改变与不适应，均使医患双方及亲属均对手术治疗怀有一定的戒心与惧怕感。因此立即手术的最肯定指征也只能就那些别无其他治疗方法可选择的严重合并症。其次，对于各种内科治疗无效或疗效欠佳者，如症状持续不愈，致使患者无法保持其正常生活机能，特别是为控制症状所需激素剂量甚大而难以为之者，亦应考虑手术治疗。
6.物理治疗肠道炎症引起的肠蠕动亢进，出现腹泻与腹痛时，可选用透热治疗，超高频电场治疗。部分患者，由于肠道痉挛，功能紊乱，可出现便秘，为使其全身镇静和降低肠肌兴奋性，可采用水疗，如温热水浴、腹部热敷;太阳灯或红外线灯腹部照射;透热治疗;腹部直流电疗;钙离子透入，全身紫外线照射等方法治疗。物理治疗可直接作用于腹腔脏器，也可通过皮肤反射性作用于胃肠道，从而起到解痉、镇痛、消炎、改善局部循环作用，常作为辅助治疗措施应用于临床。总之，由于本病病因及发病机理尚未明确，以及临床表现复杂，合并症多。迄今西医内科治疗仅能争取病情缓解，尚不能使疾病痊愈。
溃疡性肠炎中医治疗
(1)大肠湿热
【治法】清热除湿。
【方药】葛根芩连汤加减。本方重在清化肠中湿热，升清止泻，方中葛根解肌清热，煨用则能升清止泻;黄芩、黄连清热燥湿;甘草甘缓和中。如发热较著者，可加柴胡、银花、连翘;如为暑热作崇，可用六一散解暑清热，利湿止泻;如湿邪偏重，胸脘痞闷，渴不欲饮，苔腻时，宜酌加藿香、佩兰、苍术、厚朴、薏仁;若热邪偏重，发热，口渴喜冷饮，苔黄厚，可选加银花、白头翁、秦皮、黄柏等;伴恶心呕吐者，可加竹茹、陈皮、半夏;大便下血者可用当归、赤小豆、白头翁等以养血祛湿，清热解毒，或可用地榆、槐花以凉血止血，炒荆芥以清血中之风，还可加参三七、三七粉、云南白药，以化瘀止血，或可用白及粉以泄血分之热并助生肌止血之力。
(2)寒湿凝滞
【治法】温化寒湿，调气和血。
【方药】胃苓汤加减。胃苓汤可温化肠胃中之寒湿之邪。方中白术、苍术祛湿健脾;陈皮、厚朴调气散寒，又温通助化寒湿、桂枝温散寒邪、茯苓健脾利湿。如兼恶寒身痛，发热无汗、脉浮等表证者，可合用荆防败毒散或藿香正气散以疏表解肌;若寒邪偏盛、泄下清稀如水样，腹痛肠鸣者，将桂枝改为肉桂、加乌药、良姜、以温化寒湿;若小便不利者加猪苓、兼暑湿加草果、藿香、砂仁、以解暑化湿。
(3)食滞胃肠
【治法】消食导滞，调和脾胃。
【方药】保和丸加减，保和丸重在消食化滞健脾和胃。方中山楂、神曲、莱菔子、麦芽消食导滞;半夏、陈皮和胃化湿降气;茯苓健脾渗湿。肉滞重用山楂，面积重用麦芽、莱菔子，谷停可加炒谷芽，酒伤可加葛花、枳??子。如腹胀痛甚，大便泻下不畅者，可加大黄、枳实、槟榔、以通腑导滞;如积滞化热甚加黄连、清热厚肠;如恶心呕吐，加蔻仁和胃止呕;如食欲不振，加藿香、佩兰、芳香醒胃;如舌苔垢腻，加苍术、苡仁、芳香和渗湿同用，增强去湿之功。
(4)毒热壅盛
【治法】清热解毒，凉血宁血。
【方药】白头翁汤合黄连解毒汤加减。两方合用共凑清热凉血、解毒宁神之功。方中白头翁清血分之毒热;配黄连，黄柏、黄芩、秦皮清热燥湿，生地、二花炭、丹皮、赤芍、知母凉血活血，清热解毒;大黄清热泄毒，荡大肠之毒热;生石膏清气分之热毒。如热毒侵入营血，高热神昏谵语者，可加用紫雪丹或安宫牛黄丸，以清解热毒，开窍安神;若高热、抽搐痉厥者加用紫雪散、全蝎、钩藤、以清热熄风镇痉;如呕吐频繁，胃阴耗伤，舌红绛而干，则可酌加西洋参、麦冬、石斛、扶阴养胃;如屡饮屡吐，可用玉枢丹吞服以和胃止呕;若下利无度，饮食不进或突然四肢不温、面白、出冷汗，喘促乃毒热内闭，阳气外脱，应急用独参汤或四逆加人参汤浓煎顿服，以益气救阳。