多发性溃疡

 本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡的目的在于：
①缓解临床症状；
②促进溃疡愈合；
③防止溃疡复发；
④减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。 　　
（一）内科治疗 　　
1.生活
消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理-社会因不经对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1～2周。 　　
2.饮食
在H2受体拮抗剂问世以前，饮食疗法曾经是消化性溃疡的唯一或主要的治疗手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐对病人有利。其后，Sippy饮食疗法问世，并一直被在临床上沿用达数十年之久。Sippy饮食主要由牛奶、鸡蛋、奶油组成，以后还包括了一些“软”的非刺激性食物，其原理在于这些食物能够持久地稀释和中和胃酸。对消化性溃疡患者的饮食持下列观点：
①细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；
②有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；
③当急性活动期，以少吃多餐为宜，每天进餐4～5次即可，但一俟症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日3餐；
④饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱；
⑤餐间避免零食，睡前不宜进食；
⑥在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物；
⑦饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。 　　
3.镇静
对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。 　　
4.避免应用致溃疡药物
应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：
①水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）；
②肾上腺皮质激素；
③利血平等。如果困风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂。 　　
（二）药物治疗
治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃粘膜保护作用的药物。 　　
1.降低胃酸的药物 包括制酸药和抗分泌药两类。 　　
制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用在于：
①结合和中和H+，从而减少H+向胃粘膜的反弥散，同时也可减少进入十二指肠的胃酸；
②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5～2.5时，胃蛋白酶的活性最强。 　　
制酸药分可溶性和不溶性两大类，碳酸氢钠属于可溶性，其他属于不溶性。前者止痛效果快，但长期和大量应用时，副作用较大。含钙、铋、铝的制酸剂可致便秘，镁制剂可致腹泻，常将二种或多种制酸药制成复合剂，以抵消其副作用。 　　
抗分泌药物主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。 　　
（1）组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。 　　
（2）质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+，K+-ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。 　　
2.HP感染的治疗
对HP感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时HP消失，根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发。临床上要求达到HP根除，消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表明，在中性pH条件下，HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。但HP对铋盐中度敏感。 　　
3.加强胃粘膜保护作用的药物 已知胃粘膜保护作用的减弱是溃疡形成的重要因素，近年来的研究认为加强胃粘膜保护作用，促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之一。
（1）胶态次枸橼酸铋（GBS） 商品名De-Nol、德诺、迪乐。 　　
CBS对消化性溃疡的疗效大体与H2受体拮抗剂相似。CBS在常规剂量下是安全的，口服后主要在胃内发挥作用，仅约0.2%吸收入血。严重肾功能不全者忌用该药。少数病人服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。 　　
（2）前列腺素E：是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药物。 　　
前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。 　　
（3）硫糖铝：硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。 　　
（4）表皮生长因子（EGF）：EGF是一种多肽，由唾液腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被肠道吸收，能抵抗蛋白酶的消化，在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用，EGF不仅能刺激粘膜细胞增殖，维护粘膜光整，还可增加前列腺素、巯基和生长抑素的释放。胃肠外的EGF还能抑制壁细胞的活力和各种刺激引起的酸分泌。 　　
（5）生长抑素：生长抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。主要应用于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。 　　
4.促进胃动力药物
在消化性溃疡病例中，如见有明显的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流或胃食管反流等表现，应同时给予促进胃动力药物。如
（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide）；
（2）多潘立酮（Domperidone）；
（3）西沙必利（cisapride）。 　　
5.药物治疗的抉择
当今用以治疗消化性溃疡的药物种类众多，新的药物又不断问世，如何抉择，尚无统一规范，以下意见可供临床参考。 　　
（1）药物的选用原则：组胺H2受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及H2受体拮抗剂。前列腺素拟似品misoprostol主要预防NSAIDs相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。HP阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除HP感染。 　　
（2）难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经8周，胃溃疡12周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这时，可尝试增加H2受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑，后者可使90%的顽固性溃疡愈合。铋剂和抗生素联合治疗清除HP感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。如果药物治疗失败宜考虑手术。 　　
（3）NSAIDs相关性溃疡的治疗：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素，消弱细胞保护作用，增加粘膜对损伤的敏感性，导致消化性溃疡，尤其是胃溃疡。相当多的胃溃疡病人，尤其是老年人，有服用NSAIDs病史。NSAIDs性溃疡常无症状（50%），不少病人以出血为首发症状。 　　
NSAIDs性溃疡发生后应尽可能停用NSAIDs，或减量，或换用其他制剂。H2受体拮抗剂对此种溃疡的疗效远较对一般的溃疡为差。有人认为奥美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使溃疡愈合。Misoprostol单用或H2受体拮抗剂合用，已被证明有助于溃疡愈合。 　　
（4）溃疡复发的防治：消化性溃疡是一慢性复发性疾病，约80%的溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复发率达100%。如何避免复发是个尚未解决的问题。已经认识到吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，临床上对每一个消化性溃疡病人要仔细分析病史和作有关检查，尽可能地消除或减少上述危险因素。 　　
（5）消化性溃疡的维持治疗：由于消化性溃疡治愈停药后复发率甚高，并发症发生率较高，而且自然病程长达8～10年，因此药物维持治疗是个重要的实施。有下列三种方案可供选择：
①正规维持治疗：适用于反覆复发、症状持久不缓解、合并存在多种危险因素或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖铝1g，每日2次。正规长程维持疗法的理想时间尚难定，多数主张至少维持1～2年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持。
②间隙全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有70%以上病人可取得满意效果。这种方法简便易行，易为多数病人所接受。
③按需治疗：本法系在症状复发时，给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，而让溃疡自发愈合。事实上，有相当多的消化性溃疡病人在症状消失后即自动停药。按需治疗时，虽然溃疡愈合较慢，但总的疗效与全程治疗并无不同。下列情况不适此法：60岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发2次以上以及合并其他严重疾病者。 　　
（三）并发症的治疗 　　
1.大量出血
消化性溃疡病并发大量出血，常可引起周围循环衰竭和失血性贫血，应当进行紧急处理：
①输血输液补充血容量、纠正休克和稳定生命体征是重要环节；
②同时给予全身药物止血，如生长抑素25μg稀释后静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗24～48小时有止血作用。组胺H2受体拮抗剂能减少胃酸分泌，有助于止血、溃疡愈合，可选择西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，静脉滴注。也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/d加入补液中滴注；
③内镜下局部止血，可选用局部喷洒1‰肾上腺素液、5%孟氏液、凝血酶500～1000u或立止血1～2ku。或者于出血病灶注射1%乙氧硬化醇、高渗盐水肾上腺素或立止血。或者应用电凝、微波、激光止血，常可获得良好的疗效。 　　
以下情况考虑紧急或近期内外科手术治疗：
①中老年患者，原有高血压、动脉硬化，一旦大出血，不易停止；
②多次大量出血的消化性溃疡；
③持续出血不止，虽经积极治疗措施未见效；
④大量出血合并幽门梗阻或穿孔，内科治疗多无效果。 　　
2.急性穿孔
胃十二指肠溃疡一旦并发急性穿孔，应禁食，放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔继发感染。无腹膜炎发生的小穿孔，可采用非手术疗法。饱食后发生穿孔，常伴有弥漫性腹膜炎，需在6～12小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较缓慢，穿孔毗邻脏器，可引起粘连和瘘管形成，必须外科手术。 　　
3.幽门梗阻
功能性或器质性幽门梗阻的初期，其治疗方法基本相同，包括：
①静脉输液，以纠正水、电解质代谢紊乱或代谢性碱中毒；
②放置胃管连续抽吸胃内潴留物72小时后，于每日晚餐后4小时行胃灌洗术，以解除胃潴留和恢复胃张力；
③经胃灌洗术后，如胃潴留已少于200ml，表示胃排空已接近正常，可给流质饮食；
④消瘦和营养状态极差者，宜及早予以全肠外营养疗法；
⑤口服或注射组胺H2-受体拮抗剂；
⑥应用促进胃动力药如吗丁啉或西沙必利，但禁用抗胆碱能药物如何托品、颠茄类，因此类药物能使胃松弛和胃排空减弱而加重胃潴留。 　　
（四）外科治疗
消化性溃疡的大多数，经过内科积极治疗后，症状缓解，溃疡愈合，如能根除HP感染和坚持药物维持治疗，可以防止溃疡复发。外科治疗主要适用于：
①急性溃疡穿孔；
②穿透性溃疡；
③大量或反复出血，内科治疗无效者；
④器质性幽门梗阻；
⑤胃溃疡癌变或癌变不能除外者；
⑥顽固性或难治性溃疡，如幽门管溃疡、球后溃疡多属此类。
预后
消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一，二十年或更长;但经多次发作后不再发作者也不在少数，许多病人尽管一再发作，然后始终无并发症发生;也有不少病人症状较轻而不被注意，或不经药物治疗而愈，由此可见，在多数病人，本病是预后良好的病理过程，但高龄患者一旦并发大量出血，病情常较凶险，不经恰当处理，病死率可高达30%，球后溃疡较多发生大量出血和穿孔，消化性溃疡并发幽门梗阻，大量出血者，以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会增加，少数胃溃疡患者可发生癌变，其预后显然变差。