小儿烧伤

(一)治疗
1.现场处理 缩短热力与皮肤接触时间，迅速扑灭火焰，抱起患儿脱离热源，脱掉已燃烧或被热液等浸湿的衣物。在烧伤伤情允许的情况下，立即用冷水冲洗，快速降温，减轻皮肤损伤，缓解疼痛，减轻局部组织炎症反应，用消毒单包裹创面，减少污染机会，保持呼吸道通畅。烧伤时发生呼吸道梗阻的可能原因常常是吸入烟雾或其他有害气体;头面颈部烧伤后组织水肿压迫，口咽或呼吸道热力烧伤引起黏膜水肿，使气道狭窄。发生呼吸道梗阻时出现呼吸困难，气体交换不足，缺氧，表现烦躁不安，面色口唇青紫，心率增快。明确诊断后应果断采取气管内插管或气管切开，吸氧。在成批烧伤的抢救中，遇到呼吸道梗阻时应放宽气管切开指征，最短时间内转送到治疗单位。
2.早期处理 详细询问病史包括受伤原因和过程，创面和全身用药情况。全身体格检查注意有无合并伤。估算烧伤面积，判断烧伤深度。
3.液体复苏治疗 小儿烧伤后由于恐惧，疼痛刺激，可能出现休克症状，一般持续时间不长，对患儿影响不大，多不需特殊处理;大面积烧伤由于热力的直接效应，在各种化学递质和损伤因子的参与下，使患儿毛细血管通透性增加，含电解质及部分蛋白质的类血浆液体迅速大量渗出到创面和组织间隙，烧伤面积仅10%的小儿就可以因血容量骤减而发生休克。随着血容量的减少，血液浓缩，组织灌注不良，血流动力学改变，心排出量下降，大面积烧伤的患儿多在伤后4～6h发生低血容量休克，临床表现为口渴、烦躁、面色苍白、四肢冷、末梢毛细血管充盈迟缓、脉细弱、心率快、血压降低、少尿或无尿，重者可发展为呼吸循环衰竭，及早进行输液、供氧、镇静止痛、保暖等综合治疗是防治休克的基本措施。
补液方法：因治疗烧伤的条件和经验的不同，目前存在多种防治烧伤休克的补液治疗“公式”，任何一个“公式”都只能是一般规律的体现，而诸多患儿的个体因素很难体现在一个公式内，补液公式只是治疗时的基本框架，必须密切观察患儿对复苏的反应，各项休克恢复指标的变化，结合患儿实际情况，调整补液的质量，补液速度，才能成功。
北京儿童医院采用的补液方法：烧伤后第1个24h每1%烧伤面积每公斤体重输入晶胶体溶液各1ml，在伤后8h内应输入液体总量的1/2，其余1/2在伤后16h输入;第2个24h输入晶胶体液量为第1个24h的1/2，胶体溶液可用血浆、人血白蛋白、低分子右旋糖酐。晶体溶液可用生理盐水、乳酸钠林格氏液、生理盐水与1/6g分子乳酸钠溶液2∶1混合液。
已出现休克症状的患儿静脉快速(1～2h)输入2∶1溶液20～30ml/kg，大面积深度烧伤患儿输入的胶体液中1/2～1/3可用新鲜全血补充，烧伤面积大于50%者依患儿尿量、血压、末梢循环状况及各项检验指标适当增加输液量，烧伤后1～2天多不宜进食，以防止腹胀、呕吐及腹泻，每天可补充代谢所需液体60～100ml/kg，可用10%葡萄糖与生理盐水4∶1混合液补充，以后仍不能进食者可按热卡需要计算补液量。由于受损伤细胞释放出钾离子和肾功能的下降，伤后48h不宜补充钾离子。液体复苏治疗的同时即出现组织缺血性再灌注对细胞的损伤，可给予大量维生素C、E，中药复方丹参等抗氧化剂以减轻自由基对组织的损伤，利于休克恢复，可用抗酸及黏膜保护剂如西咪替丁(甲氰咪胍)、氢氧化铝等以减少胃肠道应激性溃疡的发生。
补液治疗注意事项：首选周围小静脉穿刺插管建立可靠的输液通道，严格无菌操作，预防导管感染。补液顺序的安排以快速补充血容量，纠正血中电解质和酸碱失衡为目的，根据尿量[应维持在1ml/(kg·h)]及各项化验指标调整输液速度，输入大量10%葡萄糖时应监测血糖变化，防止发生高血糖症。患儿有血红蛋白和肌红蛋白尿时，应适量增加尿量[2～2.5ml/(kg·h)]碱化尿液，以保护肾脏功能。精神状态良好，尿量正常，生命体征平稳，血清电解质及酸碱平衡得到纠正，血细胞比容，血气分析均在正常范围，表示液体复苏治疗成功。
4.创面处理
小儿烧伤创面的处理，基本与成人相同，但应注意以下几点：
(1)小儿皮肤娇嫩且薄，附件少，创面一经感染很容易加深。但小儿生长能力旺盛，只要处理恰当，有效地防治感染，创面愈合速度比成人快。例如小儿深Ⅱ度创面如无感染，一般2周内可基本愈合，在成人则需3周左右。
(2)小儿体温受环境影响，在气温较高时，包扎面积太大，易发生高热，甚至抽搐。故应多采用暴露疗法。但小儿多不合作。当烧伤面积较小时，尤其在四肢，采用包扎疗法，可便于护理和保护创面。对采用暴露治疗者，应适当约束固定。
(3)小儿皮肤薄，自体皮供皮的厚度不超过0.3mm。在切取自体皮时，应尽可能薄些。植皮区要妥善固定，给予约束，以保证植皮的良好固定和生长。
(4)创面用药时应注意：①由于小儿体表面积与体重的比例相对地较成人为大，药物浓度不宜过高，使用面积不宜过广，以免引起药物吸收过多中毒。②由于小儿皮肤娇嫩，应妥为保护，尤其是使用浓度较高或刺激性较大的药物时，以免药物刺激正常皮肤引起皮炎、湿疹或糜烂，甚至引起脓皮症，增加创面处理的困难。
(5)创面在愈合过程中，皮肤瘙痒明显。在此期间，应注意对患儿采取制动措施，并设计保护刚刚愈合的创面，防止被患儿抓破，造成感染或遗留疤痕。
(6)颜面、手及其它功能部位深度烧伤创面，应在休克期顺利度过以后，病情稳定的状态下，尽可能采取早期切痂植皮术。大面积Ⅲ度烧伤的小儿，更应早期切痂植皮。在手术过程中，必须注意呼吸循环功能的稳定，尽可能防止出血过多，缩短手术时间，保证输液与输血。
(7)小儿皮炎薄嫩，对疼痛刺激耐受性差，清创时要轻柔，有耐心，把创面刺激降低到最低限度。
5.感染的防治 由于小儿解剖生理特点，烧伤时环境条件以及保护创面意识差等因素，使烧伤创面极易受到污染，烧伤后预防性抗生素的应用尚有不同的意见，但小儿烧伤预防性用药，对减少和控制广泛存在的金葡菌、大肠埃希杆菌、溶血性链球菌感染和减少创面脓毒症的发生具有一定意义，注射破伤风类毒素或抗毒素血清预防破伤风，创面应定时做细菌培养及药敏试验，以便选择针对性更强的有效抗生素。创面感染并发创面脓毒症常表现为：精神改变、烦躁、萎靡、嗜睡或出现意识障碍、体温持续高热、或忽高忽低、寒战、偶有抽搐，心率常在150次/min以上，消化道功能紊乱，无食欲、呕吐、腹泻、腹胀、白细胞升高、核左移、有中毒颗粒、血小板计数减少、血培养多阴性，创面分泌物增多、有异味、肉芽组织陈旧、愈合缓慢。
烧伤全身性感染多由创面引起，仔细观察创面的变化，了解感染细菌的种类，选用有效药物，加强创面分泌物引流，彻底清除坏死组织，是防治全身感染的重要环节。创面应用诺氟沙星(氟哌酸)、磺胺米隆对控制金葡菌及铜绿假单胞菌感染有较好的疗效。
6.营养支持 烧伤患儿营养的需求超出了维持生存和生长发育的需要，保持良好的营养状态直接影响疾病的发展，可促进创面愈合，提高抗病能力，减少并发症。烧伤患儿由于代谢增强，消耗加剧，处于超高代谢状态，烧伤40%面积的小儿，其能量消耗较同年龄正常小儿增加约50%，精神紧张、疼痛、较低温度的环境(应保持28～33℃)，小婴儿(代谢率高)及大面积烧伤患儿，热量丢失量大，每天需要供给其基础代谢1.5～2倍的热卡、蛋白质1.5～2g/kg，才能达到基本平衡，还应补充多种维生素B，维生素C、A和微量元素锌。经肠胃道营养是符合生理要求，保持胃肠道生理功能的最好方式。在大面积烧伤的患儿，由于感染、高热、消化功能紊乱无法保证营养时，可采用周围静脉输入的方法加以补充。创面深、面积大的患儿需多次手术治疗，为保证手术成功，加速创面的愈合减少并发症的发生，可行中心静脉营养疗法，以保证患儿需求。
近年应用生长激素治疗大面积烧伤病人，对促进供皮区和创面愈合有良好的作用，小儿临床应用较少。合理的药物剂量、并发症的预防以及确切的疗效正在探索中。
7.镇静止痛 烧伤早期适当给予镇静止痛药物，对减轻疼痛，稳定情绪，减轻伤后的应激反应有良好作用。每次大的换药前应用止痛药，可减轻疼痛和精神负担，使患儿更好的配合治疗，有利于康复。但在休克期或并发菌血症的情况下，烦躁、哭闹不安可能系中枢神经系统病变引起的，应在诊断明确后方可给予药物镇静，尤其对中枢神经系统有抑制作用的药物更要谨慎。大多数患儿肌注地西泮(安定)0.1～0.2mg/kg，便可起到镇静止痛作用。
8.门诊治疗 门诊患儿多为轻度烧伤，发生休克的机会少。治疗包括创面处理、止痛、预防感染。面颈、会阴部小面积浅二度烧伤，可涂用中药京万红、紫草油、康复新液或络合碘液，保持干净，防止受压抓搔，结痂后脱痂自愈。肢体、躯干等易于包扎部位可以紫草油或康复新液纱布贴敷后包扎，定时更换敷料，直到愈合。注射破伤风类毒素0.5ml，酌情给予抗生素3～5天预防感染。
9.康复治疗 深度烧伤创面愈合后，多遗留不同程度的功能障碍、毁容，甚至残疾，治疗烧伤除抢救生命，促进创面愈合，还应重视后遗症的预防。急性期烧伤治疗和康复治疗应融为一体，方可取得事半功倍的效果。
(1)创面愈合前：为预防创面愈合过程中瘢痕挛缩影响各个关节活动，治疗时身体各个部位应保持以下体位：颈部后伸，肩关节、髋关节外展90°，肘膝关节伸直位、踝关节背屈90°，手腕关节背屈20°，掌指关节屈曲15°～20°，指间关节伸直位，拇指外展微屈与食指间隙要够大，可辅以石膏托或夹板固定，配合功能活动，克服早期挛缩。
(2)创面愈合后：下列方法有助于预防和改善瘢痕增生和瘢痕挛缩。
①局部压力包扎，造成局部组织缺血、缺氧，从而限制成纤维细胞增生，减少胶原纤维和胶原形成，减少增生性瘢痕。加压包扎时，压力要均匀，一般25mmHg即可，压力大小应视各部位的解剖生理特点及小儿耐受能力不断进行调整，压力治疗应持续0.5～1年，待瘢痕组织由坚硬、隆起、充血、痒感转为柔软、平整、充血消退、痒感消失，表明瘢痕已趋成熟，可停用压力治疗。
②曲安奈德(去炎松)霜剂、瘢痕贴等外用药物对预防增生性瘢痕的发生、发展、缓解痒感也有一定的疗效，康宁克通局部注射对有增生趋势或轻度增生的瘢痕有肯定治疗作用。
③整形外科手术对改善局部功能，恢复外观有不可替代的作用。目前，除传统手术方法外，广泛利用皮肤扩张技术，取得满意的效果。
医护人员和家长要长期耐心帮助患儿进行功能练习和心理调整，使患儿早期融入社会，过上高质量的生活。
(二)预后
大面积深度烧伤，有严重合并症者和年龄幼小病死率高，挛缩畸形影响功能和面容。
由于小儿在解剖、生理、心理等方面有一定的特殊性，因此在治疗上就有其不同的特点。