股骨干骨折

(一)治疗
1.持续牵引 根据不同年龄可采用垂直悬吊皮牵引，平衡持续牵引和固定持续牵引。
(1)垂直悬吊皮牵引：适用于3岁以下的儿童股骨干骨折。将两下肢皮牵引胶布贴于大小腿两侧，绷带固定妥当，通过末端扩张板穿过牵引绳，经滑车系统加重量，髋关节屈曲90°，膝关节伸直位进行牵引，使臀部离床面3～4cm，应用病儿身体重量作反牵引(图8)。这种方法简易有效，3～4周后骨折愈合。便于护理，易被病儿家长接受，也可在门诊使用简便装置，回家治疗观察。
(2)平衡持续牵引：可用皮牵引或骨牵引。以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续4～6周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至8～12周，至骨折完全愈合(图9)。
(3)固定持续牵引：将患肢放在枕头或Braun架上，做皮牵引或骨牵引(图10)。股骨干中上1/3骨折应保持髋关节屈曲40°，外展20°，屈膝40°。下1/3骨折应加大膝关节屈曲角度，使腓肠肌松弛，以便于骨折片复位。当骨折片有旋转背向移位或前后、侧向重叠移位时，需采用回旋和(或)折顶手法整复。使用小夹板可根据骨折部位及移位特点使用2～3个加压垫进行两点或三点加压固定(图11)。开始牵引时重量要大，一般为体重的1/7～1/8，手法整复争取在1周内完成，随后减轻牵引重量，以维持固定。要避免过牵，以免影响骨折愈合。
2.手术治疗 近年来，由于内固定器械的改进，手术技术的提高以及人们对骨折治疗观念的改变，股骨干骨折现多趋于手术治疗。骨折手术治疗，除了必须从骨折的部位、类型、软组织损伤的程度，有无合并伤及病人的全身情况等因素考虑外，还需根据两个原则来选择，一是要有足够强度的内固定材料，使固定后能早期功能锻炼而不至于骨折愈合前发生内固定器材断裂及失效;二是骨折固定方法上要提倡微创，尽量减小骨折局部血运的破坏及内固定器材不应有应力集中及符合生物固定原则，以促进骨折愈合。
成人长骨干骨折的治疗，包括股骨的治疗，在20世纪90年代，治疗理论从AO坚强内固定，向BO生物学接骨术转变，虽然对生物学接骨术的内容还无统一认识，但原则是尽量使骨折愈合按照骨折后生物自然愈合过程来进行，骨外膜和软组织在骨折愈合过程中起主要作用，骨髓内血供也是重要因素。髓内针固定为轴心固定，其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜，不扩髓，尽量采用髓内固定，以容许骨折上下关节早日活动，提高骨折愈合率，髓内钉的发展从梅花髓内钉，扩髓髓内锁钉，到不扩髓髓内锁钉，现在的髓内扩张自锁钉，更符合生物学接骨术的原则。
(1)钢板螺丝钉固定：对股骨干骨折采用解剖复位，骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法，因其手术不需要骨科手术床及X线影像增强器，仍有广泛应用。目前由于适应证选择不当，应用方法上错误，过早完全负重，其内固定失效及松动率较高，招致骨折延迟愈合或不愈合。应严格掌握适应证。
①适应证：儿童骨折，因为钢板固定不需通过骨骺线，不会影响生长发育;无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。
②钢板固定应遵循：AO技术原则，选择动力加压钢板，以不同角度拧入螺丝钉，在有蝶形骨块情况下，应以拉力螺丝钉固定，钢板放置张力带侧，也即股骨后外侧，每一个骨折应8～10孔钢板固定，以达到足够稳定，钢板对侧有缺损者，必须植骨。
③方法：平或侧卧股骨外侧切口，将股外侧肌向前掀起，结扎血管穿支，持骨器钳夹住骨折端，依靠向外加大成角及骨膜起子撬拨复位，钢板放置股骨后外侧，首先在邻近骨折部位拧入两枚动力加压螺丝钉，然后拧入钢板两端螺丝钉，其余螺丝钉依次拧入，粉碎折块用拉力螺钉固定，有骨缺者应行植骨，不必修复股外侧肌放回原位，放负压引流，依次缝合切口。术后4周，足趾着地，部分负重，每周增加10～14磅，直至完全负重，钢板不应在18个月以前取出，取出钢板后3～4个月避免过度负重，4～6个月不参加体育活动。
④效果：Ruedi和Luscher(1979)对123例病人131例股骨粉碎骨折采用AO钢板内固定，92%功能结果良好，9例骨折愈合前发生钢板折弯或折断，2例取钢板后再骨折。Rienaer，Foglesoog，Miranda(1994)报道141例股骨骨折,其中1/3为开放性，平均18周99%功能恢复功能优良(伸直及屈曲130°)，10例骨折(7%)内置物失败，延迟愈合，1例不愈合。
目前AO固定原则，四肢长骨干治疗中不再强调骨折解剖复位和绝对坚强内固定，目前比较重视生物学的接骨板固定方法，如LCP(锁定加压接骨板)，手术方法也逐渐改进。
(2)梅花型髓内钉固定：梅花型髓内钉为20世纪40年代出现的，亦有称之Kuntscher髓内钉，由于其固定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端旋转和剪力，因此对于髓腔峡部的横折，短斜行或短螺旋形骨折最为适合，而峡部的粉碎性，长斜行及长螺旋形骨折，以及髓腔较宽远1/3骨折，则非梅花针性能所胜任的。
①髓内针的选择：测量健肢股骨大粗隆尖至髌骨上缘距离为其长度。在标准X线片上，测髓腔最狭窄部位的横径，减去10%，即为所用髓针的粗细(直径)，或在术前把选好的髓内针用胶布贴在大腿外侧，进行X线摄片(股骨全长)。髓内针的长度粗细与髓腔进行对照，髓内针的长度应自股骨髁间窝上1cm，至股骨大粗隆上2cm，其粗细能通过髓腔最狭窄部位为准。
②逆行髓内穿针法：手术在硬膜外麻醉下进行，病人取侧卧位，患侧在上，伤肢膝以下，用无菌巾包扎，以便活动患肢。股骨外侧切口，沿股外侧肌间隔前剥离，达股骨粗线。将股外侧肌向前牵开，切断并结扎股深动静脉的穿支，显
露骨折上下端。把事先选好的髓内针，插入上、下骨折端的髓腔内，观察粗细是否合适。对于成人可选直径9mm以上梅花髓内针，如髓腔在9mm以下，则就应扩大髓腔，至能放入9mm直径髓内针，因9mm以下髓内针易发生折弯。把选好的髓内针，由骨折近端逆行打入，从大粗隆部穿出，待髓内针自大粗隆部穿出达肌肉下时，将髋关节屈曲90°并内收位，打出髓针。按针尖突出的部位，在大粗隆部另做一小纵行切口，分开臀部肌肉，显露出针尖。将逆行打入的髓内针打出，直到髓内针尾部与近骨折端平为止。将骨折解剖复位用三爪持骨固定器固定，把大粗隆部外露的髓内针向下打入通过骨折线进入骨折远端，大粗隆尖部外留髓针1.5cm左右，以备拔除髓内针之用。如为陈旧性骨折，把植骨材料如碎骨条放在骨折端的周围，关闭切口。
股骨干骨折内固定选择外侧切口的优点是，由前肌群与后肌群之间隙进入，不损伤肌肉;内固定物置于股骨外侧，可避免膝上方前面股四头肌与股骨之间的滑动机构发生粘连。术后病人卧位2～3周，逐渐扶拐下地，练习下肢关节活动，待骨折愈合时，方能完全离拐行走。
③顺行髓内穿针法：先在股骨大粗隆顶端做一小切口，显露股骨大粗隆尖后，用一弓形锥在粗隆尖内凹部钻洞，然后再同上述在骨折部做切口，显露两骨折端，扩髓后固定，将选好之髓内针自大粗隆凹中打入股骨髓腔内，当针尖达骨折近端时，使骨折复位，再把髓内针通过骨折线打入远折段髓腔中去，针尾仍留在大粗隆外1.5cm左右，缝合两切口。
④闭合髓内针固定：
A.适应证：
a.股骨上及中1/3的横行、短斜行骨折，有蝶形骨片或轻度粉碎性骨折。
b.多段骨折。
B.术前准备：术前先行骨牵引，重量为体重的1/6，以维持股骨的力线及长度，根据病人全身情况，约在伤后3～10天内手术。髓内针长度及粗细的选择，同开放髓内针者。
C.病人体位分为侧卧位及平卧位两种。侧卧位：病人健侧卧于骨折牵引台上，健肢伸直，固定在足架上，患肢髋屈曲80°～90°，内收20°～30°中立无内外旋转。对两下肢进行牵引，直到骨折端分离，在X线电视引导下，施手法至少获得一个平面复位。平卧位：病人平卧于骨折手术台上，两腿分开，插入会阴棒，阻挡会阴。躯干略向健侧倾斜，患肢内收20°～30°，足中立位，固定于足架上。如此，可使大粗隆充分暴露。健肢外展、下垂或屈曲位，以不影响使用X线电视机透视患肢侧位为准。对患肢旋以牵引，直到骨折断端分离，在透视下使骨折复位或至少在一个平面上得到复位。
D.手术方法：在大粗隆顶向上做短纵行切口，长3～4cm，显露大粗隆顶部。在顶端内侧凹陷的外缘，插入65cm长的导针，进入股骨髓腔，达骨折线部。X线电视核准导针位置合适，然后把髓内针沿导针进至近骨折端。在电视下，以髓内针作为杠杆，撬动近骨折端，以与远骨折端对位，同时，助手也施以手法，撬动远骨折端，使骨折的另一平面复位。复位后，先把导针插入骨折远端折段髓腔，并沿导针打入髓内针通过骨折线进入远折端。当髓内针到达股骨髁上平面之前，放松患肢的牵引，屈膝对抗，以使骨折线嵌插。如针沟渗血多，可放置引流条，48h拔除。如髓腔太细，<8mm，应先扩髓至9mm以上，再打入髓内。
E.效果：笔者行闭合髓内针固定32例，年龄17～76岁，平均36.25岁。股骨干上1/3骨折12例，中1/3骨折16例，下1/3骨折4例。骨折类型：横行及短斜行23例，有大蝶形骨片者3例，轻粉碎性6例，其中7例为多发性骨折，4例为开放性骨折，清创缝合后10天左右，再闭合穿髓内针。侧卧位打针21例，侧卧位失败改平卧位复位打针成功1例，平卧位打髓针10例。术后卧床2周，可逐步扶拐下地活动。此法创伤较小，膝关节功能恢复较快，不必输血，是值得选用的。但是，需要C形臂X线电视设备，骨折2周以上，可影响复位者，不宜选用此法。
(3)锁式髓内钉：1972年Klemm和Schellman报道锁式髓内钉固定股骨干骨折，相继出现Gross、Kempf钉和Morris钉等，治疗股骨干骨折取得满意疗效，锁式髓内钉结构特点，髓内钉具有一定弧度，以适应股骨干前弓结构，另外，其髓内钉近端有一斜向带螺纹孔，螺钉穿过孔固定于粗隆部，螺钉与髓内钉成150°，在距髓内钉远端4～8cm处，有2个无螺纹的水平孔，以行远端交锁，配套器械为打入器及锁钉导向器，后者用于髓内钉打入后，使斜向螺钉准确穿过螺孔到达小粗隆，另有一套锁钉导向器在影像增强透视下，引导远端锁钉横向交锁(图12)。
①锁式髓内钉的设计及原理：保持普通髓内钉的优点，克服普通髓内钉缺点，内锁髓内钉仍保留普通髓内钉的优点，作为骨折的内夹板固定在髓腔内与髓腔内壁相嵌，髓内钉固定骨折处于骨干的中轴线上;力臂从骨折延伸到骨干两端，较钢板大得多，可闭合穿针对骨折部位干扰小，髓内钉取出手术也较钢板的损伤小，同时锁式髓内钉亦克服普通髓内钉手术适应证窄，只适应股骨中1/3的横行、短斜、短螺旋型骨折的缺点，将髓内钉适应证扩大到粉碎性、长螺旋、长斜行骨折及股骨两端骨折，多段骨折，骨缺损等。
通过横穿的锁钉获得骨折的最大稳定性：对于峡部以外的髓腔宽大部分，锁式髓内钉可通过横穿的锁钉使之与长骨形成一个整体，因此具有最大稳定性。锁式髓内钉远、近端的锁钉尚具有防止短缩和旋转移位，起到坚强固定作用，这种固定方式亦称之静力固定，对于横形及短斜形股骨骨折只固定远端或近端，另一端不固定，骨折端可以沿髓内钉产生微动及纵向压力，形成嵌插和利于骨折愈合，从而形成动力固定。有些骨折的早期需静力固定，但骨折愈合到一定程度后，可先拔出一端锁钉，改为动力固定。
②手术操作：仰卧位有利于骨折远端横向螺钉打入和对远端旋转的控制，患肢水平位并内收，健侧肢体屈曲或伸展以利于放置影像增强器。锁钉的打入方式与传统方式相似，扩髓直径要超过髓内钉直径1mm，使骨折对位、对线，并置入导针，然后打入适当长度、粗细髓内钉。根据骨折的类型选择静力或动力固定模式，将导向器连于打入器上，可以容易使螺丝钉斜向穿过螺孔到达小粗隆部，一般的远端横向螺钉锁定方法为在影像增强器显示下进行，亦可在瞄准器完成(图13)。
③锁式髓内钉应用中应注意的问题：
A.术前X线检查：应摄取股骨全长的正侧位X线片，以判定骨折类型，测量骨的长度及髓腔宽度，作为选择内锁髓钉的长短及粗细的依据。较严重的粉碎骨折将长度测量发生困难，可摄取健侧X线片进行测量。
B.选用髓内钉类型：骨干骨折除非有很好稳定性，一般均使用内锁髓内钉为好。稳定骨折：如横行或短斜形股骨上中段骨折，可用动力性锁钉治疗，但对任何程度粉碎骨折或股骨远、近端骨折，均应选择静力交锁髓内钉。
C.手术体位：仰卧位有利于术中观察及骨折整复及控制旋转比较方便，但仰卧位对显露大粗隆顶点及正确的定进针点常困难，应将患肢内收及躯干向健侧倾斜。
D.插入髓钉方法：闭合穿钉有利于减少感染和提高愈合率，但要求技术较高，手术者接触X线量较大，当闭合穿钉有困难时，可做小切口，尽量少剥离软组织，用骨膜起子撬拨复位，顺入导针，不少报道认为，这种小切口复位方法，结果与闭合髓内钉效果相仿。
E.髓腔扩大：在插钉前应用髓腔挫扩大髓腔，有利于使用较粗的髓内钉，可增加钉与髓腔壁的接触面，从而加强骨折稳定性，避免髓内钉疲劳断裂，有利于早期锻炼负重，不少学者认为用锉扩髓腔破坏血供影响愈合，但同样也有不少学者发现血供较快恢复，失活组织可再血管化，甚至骨折周围骨痂反而更加丰富，总的来说，适当用锉扩髓腔，利大于弊，认为扩大髓腔可导致脂肪栓塞的说法，也未得到更多支持。
某总医院1995年开始使内锁髓内钉治疗股骨骨折已300例，仅5例延迟愈合，功能恢复优良率90%。治疗体会成功关键如下：
a.选择合适髓钉长度及直径。股骨骨折使用直径10～11mm以上，钉长-大粗隆至关节面上2cm。
b.远端必须交锁2枚螺钉，对于二次手术陈旧骨折尤其要静态交锁，并在手术中需要充分扩髓。髓内钉远端交锁孔距骨折线要5cm以上，同时对螺旋骨折线超越远端交锁孔者，必要时术后应加用短期外固定，以加强稳定。
c.髓内钉进钉点，关于髓内钉进钉点，大多数文献介绍从梨状窝进入，但术中很难确定梨状窝定位，建议以粗隆间窝，大粗隆内侧壁为标志，在大粗隆前后缘中点进即可，过分偏内易造成股骨颈骨折，偏外引起股骨干成角。
d.闭合穿钉有时费时，费力，接触X线量大，建议骨折在手术床牵引复位对位对线不理想情况下，即时在大腿外侧，骨折部位做3cm左右小切口，切开皮肤、皮下、阔筋膜，分离股外侧肌、远折端，不剥离骨膜，用骨膜撬拨及调整下肢牵引，将骨折复位导针顺入骨折远端。
e.合理使用远端瞄准器及徒手影像增强器引导下插钉。髓内钉的远端交锁是髓内钉治疗瓶颈，远端瞄准器由髓内钉、转变器、定位钩，远端交锁器构成平行四边形。实际是个三维瞄准过程，任何一轴有偏移不准，改变平行四边形，造成远端交锁不准，所以操作中，要求髓内钉无阻力插入，以免使髓内钉的形变位移;定位钩插入时，应垂直，不能倾斜改变方向;术前对远端瞄准器进行微调，纠正反复使用造成其轻微形变;术中要求尽量持续稳定。即使使用，瞄准器的成功率仅70%，如遇困难，即时在远端锁孔间切开2cm，影像增强器行股骨侧位，当髓内钉锁孔为圆形时，从圆形中心投射点钻入股骨下端外侧，锁孔出对侧皮质，确定已穿过锁孔，再拧入螺丝钉。
F.术后观察：术后第1天即应行股四头肌锻炼，尽早开始连续被动活动器做被动活动，拆线后可扶双拐部分负重行走站立。术后6～8周根据骨痂情况再完全负重，稳定骨折做动力髓内钉固定者，可早期完全负重，如果新鲜骨折病人3个月仅有少量骨痂，陈旧骨折6个月仅有少量骨痂，建议将静态固定改为动力固定。
(4)股骨髓内扩张自锁钉：内锁髓内钉治疗股骨骨折，已广泛用于临床及取得效果也比较满意，由于其结构决定，仍存在应力集中，近4%患者发生锁钉或髓钉断裂，另外术中需要X线透视机等必要设备，为克服以上不足，李健民设计髓内扩张自锁钉，使股骨骨折治疗变坚强内固定为生物学固定，简化治疗。
①髓内扩张自锁钉结构特点：由外钉及内钉两部分组成，外钉为一直径9mm不锈钢钉，钉的两侧为“燕尾”形“轨道”，下端两侧为15～20度坡形滑道，以便内针插入后，其下端两翼向两侧张开。钉体前后有浅槽，具有股骨平均解剖弯曲的弧度，其横截面为卷翼“工”字梁形。内针截面为等腰三角形，其上端沿三角形高的方向增宽成宽刃状，其下端制扁平1.6mm之矩形截面，形成向两侧扩张之两翼，该结构构成两对称，其上端连接有供打入、拔出螺纹。内钉插入外钉后，其上端为嵌于股骨上端松质骨之宽刃(约3mm)，中部内钉侧刃凸出外钉约1mm、1.5mm、2mm不等，以适应不同的髓腔宽度，并嵌于髓腔狭窄部及股骨上下端的松质骨内，其下端扁平两翼沿外钉坡道伸出，插入股骨髁中，主用于控制骨折部位的旋转移位，并将扭矩分散，避免应用集中(图14)。
②髓内扩张自锁钉固定机制及生物力测试结果：髓内扩张自锁钉是一个多钉固定系统，其中外钉有较强的刚度，内钉韧性好，含有侧刃，外钉直径较小，各靠与侧刃宽度不等的内钉组合来适应不同髓腔宽度，并与髓腔内壁相嵌，并切入管状骨端松质骨中，与内钉下部分开的双翼共同抵抗扭转，与带锁钉的横钉相比，扭矩分散，无应用集中现象。内外钉体组合一起，其抗弯强度与较粗内锁钉相当，靠主钉顶部防短缩螺帽与内钉下部分开的交叉翼结合，有良好的防短缩功能。
生物力学实验表明，其抗扭转刚度与GK钉相近，有良好的抗弯能力，轴向加压抗短缩能力相当于2倍体重，可引起松质骨破坏的最低载荷1158N。在1 200N轴向压力下，短缩变形小且应力分散，避免应力集中，较符合生物学固定。
③髓内扩张自锁钉操作方法：
A.术前准备：髓钉的长度及宽度选择，依据骨折X线片及测量健肢该骨长度而定，长度要求外钉的钉尾部外露大粗隆间窝上2cm，远端达髌骨上缘。髓腔狭部的宽度以外钉的宽度加2mm为内钉侧刃宽度。如果狭部宽度<9mm，则按9mm计算，术中扩髓到9mm。
B.患者取侧卧位，患肢在上，股外侧切口，自外侧肌间隔向前牵开股外侧肌显露股骨，如有骨折牵引复位床和C臂X线机，最好闭合穿针，否则切开穿钉。顺行者，先在臀部显露大粗隆间窝，逆行者骨折处少剥离骨外膜以能置人髓钉为限，先置入9mm扩髓器，使其通过峡部，然后以扩髓导针逆行穿入至大粗隆间窝穿出，接髓钉开槽器打入，然后置入外钉达骨折部，复位骨折，将外钉置入至髌骨上缘，再打入内钉，至远端分叉后，于外钉尾端拧防旋螺帽。
C.术后不需外固定，第2天可行患肢功能锻炼，2周后扶拐部分负重。
④髓内扩张自锁钉临床应用：目前已用髓内扩张自锁钉治疗各种类型股骨干骨折530例，骨折愈合率90.9%，内固定失败率2.1%，肢体功能恢复优良率97.7%。此方法优点：骨外膜损伤小，闭合穿钉则不切骨外膜或开放复位少破坏骨外膜;不扩髓;骨髓腔有较长范围的接触固定;无骨端锁钉，应力不集中;内外钉之间有一定弹性，抗折弯，抗扭转应力大;有中等抗短缩能力，还符合骨折端的生理压力，比较符合生物学固定(图15)。
(5)内固定方式选择：股骨骨折内固定选择，取决于骨折部位及类型，一般说，如为狭窄部，横行或短斜面稳定性骨折，可首先梅花髓内针内固定;狭窄粉碎，多段骨折，或股骨上1/3及中下1/3的不稳定骨折，应首选交锁钉及髓内扩张自锁钉固定;对于大面积污染的骨折，亦可首选外固定器固定，待伤口覆盖后(2周)，将外固定变成髓内钉固定。
(二)预后
一般预后良好。