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肩关节结核

(一)治疗
由于肩部肌肉肥厚,血运丰富,多数病例保守治疗均能使病变逐渐吸收而治愈。不过,除单纯滑膜结核外,肩关节功能恢复常不满意,而且也不能及时防止关节病变的继续发展。因此;早期手术治疗对于骨型结核和早期全关节结核是完全必要的,手术也适用于滑膜结核(方先之等,1964)。任何已决定手术的病人,术前可酌情用抗结核治疗药物2~3个月。
1.保守治疗 包括增强体质疗法,药物疗法和关节制动。
(1)药物治疗:通常选用异烟肼(isoniazid),乙烯丁醇(ethambutol)和链霉素(streptomycin)治疗。如果对异烟肼和乙烯丁醇敏感有效,链霉素也可不用。保守治疗用药时间3个月为一疗程,至少4个疗程。利福平(Ri-fampin)是控制骨关节结核一种有效药物,特别是与异烟肼联合给药效果更好。但要严密观察出现副作用,以肝的毒性作用常见(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗结核药物治疗。除全身用药外,还可用链霉素1g、异烟肼200mg关节局部注入,每周1~2次,疗程同全身用药,疼痛可加l%普鲁卡因合用,局部可用药1~2个疗程。曾有人报告由分枝杆菌(mycobactin)感染,并非结核感染的病人,以抗结核药物治疗无效,值得警惕(Kelly,1969)。
(2)单纯骨结核:按病变的部位采取不同的手术途径。
①肩峰结核:部位表浅、显露较易,可根据病灶和脓肿的范围作纵向切口,横切口或绕肩峰远端走向弧形切口。如肩锁关节也被波及,可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊3周。
②肱骨大结节结核:于肩峰下,围绕肱骨大结节做一切口,如有脓肿,根据其位置切口可适当偏前或偏后。沿切口方向,在离三角肌起点1cm处切断三角肌,并连同皮肤向下牵开,显露脓肿,切开脓肿,吸净后做病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊3~4周。
③肱骨头或肩胛盂结核:根据脓肿在肩前或肩后,采用前切口或后切口进入病灶,在病灶清除时注意勿将关节囊切开。术后固定同上述。
(3)早期全关节结核:早期全关节结核是病灶清除术最佳适应证。手术治疗不仅能很快治愈病变,而且能保留大部分关节功能。如病人年老体弱,不具备手术条件,只能采用非手术疗法,但关节将最终丧失功能。
手术显露有肩关节前方入路和后方入路。病灶清除时应注意:①将肥厚水肿的滑膜组织切除干净。②关节边缘的病灶应刮净,结节间沟内也常有表浅的骨质破坏。③仔细检查肱骨头和肩胛盂的软骨面是否完整,将破坏的软骨面切除,直至露出健康的骨质,勿遗漏隐藏的骨病灶。
术后将患肢用Valpeau绷带固定,2周拆线后改用三角巾悬吊,术后3周时开始练习肩关节活动。
(4)晚期全关节结核:目的是清除病灶及在功能位融合肩关节,使患肢稳定有力。肩关节在功能位融合后,由于肩锁、胸锁和肩胸关节的代偿,病人仍可将上肢外展,前屈90°,仍可胜任一般的工作。
手术可通过前方途径,先清除病灶,后做融合术。为了促进关节骨性融合,常在肱骨头和肩胛盂之间,肱骨大结节与肩峰之间,或喙突肩峰与大结节之间进行植骨(取自体髂骨做移植)。为了维持理想的融合角度和关节骨端的紧密接触,可将肩关节用2~3枚斯氏针做固定,或用螺丝钉做肩峰肱骨头固定。固定的位置为外展60°,前屈30°,外旋25°,即手的虎口对着病人自己嘴的位置。3周后拆线,拔除斯氏针,用肩人字形石膏固定,直至关节骨性融合,一般需3~4个月。
对年老体弱的患者,在病灶切除后,可单纯切除肱骨头。其优点是手术简单,术后不需长时间的固定;缺点是患肢力量减弱,主动活动范围减小。术后应进行功能锻炼。陈旧性肩关节结核的病灶虽已吸收,但肩关节固定于内收位者,可做肱骨头下外展截骨术,以改进肩关节的外展功能。
(二)预后
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