前置胎盘

(一)治疗
处理原则是止血补血。应根据阴道流血量多少、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产等情况做出决定。
1.期待疗法 1927年，Bill首先提出采用前置胎盘期待疗法迄今已有70多年的历史，随着围生医学的发展，胎儿监护手段的进步，使期待疗法更增添了积极的因素，积极地期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘，降低母儿病死率的2个要点。目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。保胎是为延长胎龄，促使胎儿达到或更接近足月，从而提高围生儿的存活率。适用于妊娠37周以前或胎儿体重估计<2300g，阴道出血不多，患者一般情况好，胎儿存活者。
(1)期待治疗指征：前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。前置胎盘的主要特征是妊娠晚期无诱因，无痛性阴道反复出血，其发生的时间偶尔有早至妊娠14周，晚至分娩开始，但多数发生在妊娠30～35周;阴道出血量开始可能较轻微，能自然停止又可反复发生，甚至大量阴道出血，也可初次大量出血。上述这些情况常因胎盘前置程度的不同而异。一般来说期待治疗适用于阴道出血不多、胎儿尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盘患者。但对阴道出血较多的患者要根据具体情况，如孕龄、胎盘前置程度，孕妇出血程度，抢救措施等作具体分析后，决定采用期待治疗与否。所以，期待疗法虽然主要用于阴道出血不多的患者，但对阴道出血较多者，根据病情及具体条件也不排除应用期待疗法。
(2)期待治疗的措施：
①住院观察：前置胎盘一旦确定诊断，应住院观察。测定血型、备血、绝对静卧休息，孕妇常采取左侧卧位，以解除右旋子宫对下腔静脉的压迫，有利于改善胎盘的血液循环。避免过多的或粗暴的腹部检查，保持大便质软通畅，减少突然增加腹内压亦很重要。
②定期B型超声检查：B型超声检查能明确前置胎盘类型，在妊娠月份较早者，胎盘可随着妊娠月份增长及子宫下段逐渐伸展发生位移，故须定期行B型超声检查随访。此外，通过B型超声检查可了解胎盘的主体部位在子宫上段还是在下段，胎盘的大小及厚薄，有无植入等，对估计期待的期限，出血量、频度、输血量、手术人员的安排十分重要。如胎盘主体部越近宫颈口，或胎盘位于子宫前壁下段者则出血时间较早，量多且频度高，估计适时分娩的时间亦较早，产后出血的发生率较高，切除子宫的可能性增加。
③胎儿成熟度的判断：对胎儿成熟度的判断也是期待治疗中的关键问题之一。在正常妊娠中，随胎龄增大，胎儿体重成比例增加，胎肺也逐渐成熟。根据末次月经推算预产期，藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法。但对于那些月经周期不准的患者，确定胎龄必须谨慎，根据早孕反应及胎动时间，宫高及腹围的测量，B型超声检查胎儿双顶径，胸腹径，股骨长度，综合分析确定较为正确的胎龄，特别是通过羊水泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值测定来判断胎儿是否成熟，一旦胎儿成熟应考虑适时终止妊娠，可以避免盲目的等待导致母亲的出血和胎儿的死亡。因此，现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延，特别是反复出血的患者。
④积极纠正贫血：采用期待治疗时，对产前出血的次数，出血量均可能增多，将会导致不同程度的贫血，贫血不但会降低孕妇再次出血的耐受性，增加休克的危险，而且还会引起胎儿贫血或胎儿宫内死亡。因此，在期待期间不但要注意阴道出血量，并必须积极地纠正贫血，大量失血时要保持静脉输液通道，应尽量做到失血多少补充多少，反复发生出血时应反复输血，并还需要有备血，以备急需。
⑤抑制宫缩，减少出血：前置胎盘的出血机制为较强的生理性子宫收缩引起子宫下段向上伸展，与附着的胎盘发生错位分离而出血。因此，要达到止血的目的，必须抑制宫缩。这对前置胎盘的期待治疗及成功地延长孕龄起积极的作用。
A.硫酸镁：具有抑制子宫肌层活性作用，血清内镁离子达到2～4mmol/L能降低子宫肌的活性。首次负荷量4g，即用25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖液100～250ml中，在30～60min内缓慢静脉滴注，然后用25%硫酸镁20～40ml加于5%葡萄糖液500ml中，以每小时1～2g速度静脉滴注，直至宫缩停止。应用过程中，应注意硫酸镁的中毒的监测指标。
B.β-肾上腺素受体激动药：这类药物可激动子宫平滑肌中的β2受体，抑制子宫平滑肌收缩，减少子宫的活动而延长孕期。但其不良反应较多，特别是心血管不良反应较突出，常使母体的心率增快，应予注意。目前常用药物有：
沙丁胺醇(salbutamol)：口服2.4～4.8mg，通常首次4.8mg，以后每8小时口服2.4～4.8mg，直至宫缩消除时停药。
利托君(羟苄羟麻黄碱)：100mg溶于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，保持在0.15～0.35mg/min滴速，待宫缩抑制后至少持续滴注12h，再改为口服10mg， 4次/d。母亲有心动过速及糖尿病者慎用。
C.前列腺素合成酶抑制剂：它可抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素的合成或抑制前列腺素的释放以抑制宫缩。常用药物有吲哚美辛及阿司匹林等，但对胎儿有一定不良反应，故吲哚美辛于孕32周后不宜应用。
D.钙拮抗药：抑制钙进入子宫肌细胞膜，抑制缩宫素及前列腺素的释放。常用硝苯地平10mg舌下含服，3～4次/d，可导致低血压应用时注意。
⑥加强胎儿监护：密切观察胎儿生长发育，定时B型超声检查，如发现胎儿生长受限时，应给予必要的宫内治疗。孕妇需每天做胎动计数，对胎儿定期做系统监护如NST、胎儿生物物理评分、脐血流S/D比值等，特别在阴道出血前后要加强监护，发现异常及时处理。
⑦促胎肺成熟：胎肺成熟受多种激素的调节，前置胎盘有较明显的促使人们较早地终止妊娠的可能，因此在积极期待疗法的同时应予促胎儿肺成熟的治疗，特别是妊娠28周左右的前置胎盘的患者。临床上多用倍他米松和地塞米松促胎肺成熟用法：倍他米松每天12mg，肌内注射共2天;地塞米松5～10mg，连续2～3天肌内注射或静脉注射，促胎肺的效果将在第1次用药后24h发生，7天后效果下降，所以必要时每周可重复1次直至胎肺成熟。
⑧避免局部刺激和预防感染：避免局部刺激包括禁止性交、不做肛查及阴道检查，因这些检查均可导致阴道大出血，所以凡是与即刻处理无关的检查都应予以避免，但需用窥阴器检查除外宫颈原因引起的出血，如须做阴道检查，一定要在输血和剖宫产准备的条件下，在手术室小心地进行检查。因反复阴道出血容易并发感染，在临床上要注意孕妇的脉率和体温变化，做血白细胞计数，必要时应用抗生素预防感染。
⑨宫颈环扎问题：Arias(1988)提出在妊娠24～30周有阴道出血的前置胎盘做子宫颈环扎将有助于分娩的延迟，但对这一点，学者们意见并不一致。如Tessarolo等(1996)报到其10年间有12965次分娩中有前置胎盘103例，其中6例妊娠24～30周者作McDonald法宫颈环扎以防止严重出血，孕周平均延长8.2周，胎儿1820～3360g，新生儿无发生RDS者，孕妇不需输血，故作者认为宫颈环扎法可用于发生出血较早的前置胎盘。但Cobo等(1998)对19例妊娠24～30周的前置胎盘做宫颈环扎术，并以20例做保守治疗的患者作对照组，其治疗效果基本相同。所以对宫颈环扎效果的评价，有待于更多的实践来说明。
前置胎盘终止妊娠的问题，应根据前置胎盘的类别、积极期待疗法的效果、孕周、胎儿大小及出血情况而定。如积极期待疗法成功，妊娠已达35～36周，胎儿估计达2500g者，无出血或出血少，若为完全性前置胎盘已可考虑终止妊娠。否则一次严重出血即将影响母儿的预后。若为部分性前置胎盘，则可视胎盘遮盖子宫颈内口的情况而定;若在就诊或期待疗法期间，发生反复大量出血，首先为孕妇安全考虑，应立即手术，若新生儿体重已达1000～1500g，在NICU中严密监视喂养，仍有很大的存活机会。
综上所述，妊娠36周左右，胎儿成熟后适时分娩，不能因暂时无出血或血量少而长期继续等候，一旦发生急性出血及(或)自然临产才终止妊娠，就失去了期待的意义。
2.终止妊娠
(1)终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，此时不论孕周大小，胎儿成熟与否，为了母亲安全应立即终止妊娠;如出血量不多胎龄达36周以后;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者，也是终止妊娠的指征。
(2)终止妊娠方式：
①剖宫产术：这已成为前置胎盘终止妊娠的主要方式，也是抢救前置胎盘大出血的根本措施，能在短时间内迅速结束分娩和制止出血，对母儿均较安全。完全性和部分性前置胎盘的处理，有70%～90%采用剖宫产。剖宫产中半数以上出血超过500ml，因出血行全子宫切除达4%～5%，因此前置胎盘行剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调有备无患。
对前置胎盘患者决定剖宫产时，应通过B型超声检查了解胎盘种植的位置，位置的高低及胎位等情况，以便事先设计好切口的部位及取出胎儿的方法。另外须做作好输血及抢救母婴的准备。
前置胎盘剖宫产术子宫切口的选择应认真考虑，切口应尽量避开胎盘，对胎盘位于子宫下段后壁者，可从子宫下段前壁进入;但附着于前壁者应根据B型超声所见选择切口，如种植在前壁偏左，则以从右侧进入为佳，反之则从左侧进入;如下段前壁全为胎盘占据，则切口可选下段略偏高纵切口或体部切口;胎盘大而薄，覆盖整个子宫前壁，则可直接从下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。
胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、缩宫素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血，迅速徒手剥离胎盘，热盐水大纱垫压迫止血。宫缩剂不能奏效出血较多者，最简捷的方法是在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫，压迫的时间至少在10min以上，因为子宫下段肌层菲薄，其缩复，即平滑肌重新排列有效地收缩以压迫血窦所需的时间长，所以外力压迫时间长，有助于血块的形成，但是纱布压迫止血仅在部分病例中有效。对大的开放的血窦，血如泉涌者，单纯用压迫不能奏效，可用可吸收线局部“8”字缝扎，然后结合热盐水纱垫压迫，耐心等待，常常可取得满意效果。对于上述方法处理后仍有出血者，尚可用纱布填塞宫腔法，24h以后取出。其具体方法是用宽纱条(5～6cm宽，折叠四层)先沿宫底部自左向右然后折回逐步紧紧填满宫腔的上半部，估计填塞子宫下段的纱条长度后剪去多余部分，再取宽纱条另一端自颈管伸至阴道内，其后填满子宫下段，然后缝合子宫下段肌层，注意勿将纱条缝入。术后用广谱抗生素预防感染。术后24h自阴道缓缓将纱条抽出，一般均能达到止血效果。以上方法无效可行双侧髂内动脉结扎术，但一般在1h左右其侧支循环又建立可能重新出血，因此此法系急救之用，有时并不能完全解决前置胎盘子宫下段的出血。至于子宫动脉结扎，常用于子宫体部收缩不良性出血，而前置胎盘子宫下段出血位置较低，其血供并非一般结扎部位的动脉所供应，因此，结扎并不能达到止血的效果。经过多种方法子宫出血仍不止，患者处于休克状态，应当机立断行子宫全切除或低位子宫次全切除术(将胎盘附着的出血处切除)。
剖宫产胎儿娩出后，胎盘剥离困难时，不能强行剥离，应高度怀疑胎盘植入的可能。若为部分胎盘植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收肠线缝合止血;若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫切除术。同时应抢救出血性休克，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心功能不全，酸中毒，肾功能衰竭并给予抗生素预防感染。
②阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露，阴道出血不多，估计在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压迫胎盘止血，并可加强宫缩促进分娩，若破膜后胎头下降不理想，仍有出血，或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。
③转运问题：如患者有阴道大出血，而当地无条件处理者，紧急补液，最好能争取输血，同时在外阴消毒后，用大纱条填塞压迫止血后转运。
原则是抑制宫缩，制止出血，纠正贫血，预防感染及延长孕周，促胎儿成熟，即采取积极期待疗法，降低围生儿死亡率。在期待过程中，根据阴道流血量，有无休克，妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活，选择最佳分娩时期。剖宫产可迅速结束分娩，达到去除胎盘而止血的目的，是治疗前置胎盘大出血的关键措施，但术时手术切口选择、止血方法选择也是值得注意的问题。
必须强调交通不便的山区或农村遇到前置胎盘大出血而无条件就地终止妊娠时，不可做阴道检查或肛门检查。可先输液输血，在消毒下，用无菌纱条填塞阴道，以期把胎盘被夹在胎先露和纱条之间而暂减少出血，腹部加压包扎，然后迅速护送患者转院治疗。
(二)预后
1.孕妇
(1)贫血：前置胎盘对母亲的主要威胁是阴道出血，少量阴道流血对孕妇危害不大，但是大量的阴道流血使患者发生严重贫血，甚至出现出血性休克，使患者处于极度危险状态，如抢救不及时可以死亡。由于出血及手术使其他并发症的危险度亦增加，Crane等(2000)报道在8年中93996次分娩中有前置胎盘308例，其子宫切除的相对危险度为33.26，脓毒血症为5.55，血栓性静脉炎为4.85。因此，对母体的危险应予以重视。
(2)胎盘植入：子宫下段的蜕膜发育不如子宫体部，而前置胎盘的患者胎膜发育更较无前置胎盘者为差，部分的底蜕膜发育不完全或不发育，Nitabuch层亦不发育，因此前置胎盘患者的胎盘发生胎盘植入的可能性远高于正常部位的种植者。如绒毛发育侵入肌层则有可能发生部分植入或完全植入。近来文献有关前置胎盘的胎盘植入者甚多，Fox(1972)复习了1945～1969年的622例胎盘植入其中的1/3发生在前置胎盘。胎盘植入伴前置胎盘的危险性又高于一般的前置胎盘。Ota等(2000)报到Dokkyo大学医院中9716例分娩中10例胎盘植入，40%患者伴发前置胎盘或胎盘低置者。Zaki等(1998)报到23070例分娩中，有前置胎盘110例(0.48%)，其中12例(0.05%)有前置胎盘胎盘粘连，其发生率与前次剖宫产关系密切，无剖宫产史者仅4.1%，有剖宫产史术≥3次者竟高达60%。作者认为如有前次剖宫产史，前置胎盘的胎盘粘连可能性增加，前次剖宫产次数越多，发生率越高，其危险在于术中的出血及切除子宫的可能性增加。尤有甚者，前置胎盘，胎盘植入侵犯膀胱(Pelosi，2000)，侵犯阔韧带(Lin等，1995)等均已有多篇报道，此等情况，使母亲的危险格外增加，术者务需在术前有所准备。Suzuki等(2001)曾对7例健康但合并前置胎盘的孕34～35周妇女做自体供血，在15min内集血400ml，其母体子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉的彩色多普勒流速波在术中及术后均无改变，在母体供血后24h胎儿大脑中动脉的搏动指数明显下降，说明胎儿大脑中动脉搏动指数的下降可能提示胎儿有延迟性的窒息。
2.胎儿及新生儿
(1)宫内缺氧：前置胎盘常有多次反复出血，若出血不多，对胎儿影响不大。但若突发性大量出血，母体发生出血性休克，子宫血供亦明显减少，胎儿在宫内可因严重缺氧而死亡。
(2)新生儿呼吸窘迫综合征：在前置胎盘的积极的期待疗法实施前，完全性前置胎盘常因出血而终止妊娠，因此早产率较高，新生儿小，容易发生新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)，Bckku等(2000)报告99名前置胎盘孕妇于妊娠30～35周时剖宫产其RDS发生率与对照组相比各为29.3%及6.9%，有显著差异，因此死亡率亦高，不过自期待疗法实施后，兼以地塞米松类药物预防RDS，其新生儿死亡率已有明显下降。Lin等(2001)亦报告40例前置胎盘与相同孕期的对照组于孕33周终止妊娠，尽管前置胎盘患者部分事先也用类固醇药物，但发生RDS者2组各为21/40及10/40，差异极为显著，作者认为除前置胎盘本身外，尚有其他高危因素导致RDS。
预后评估：前置胎盘影响胎儿的生长发育，33周以后尤为明显，一方面由于反复出血降低母儿血流交换，使胎儿的营养供给不足，另一方面也与胎盘附着位置异常和反复多次出血促使胎盘纤维化，致使胎儿在宫内处于慢性缺氧状态有关。
前置胎盘患者早产儿、低体重儿的发生率较高，新生儿窒息及死亡率也增加。
由于子宫下段肌组织菲薄、收缩力差，附着于此处的胎盘剥离面血窦不易关闭，易发生产后出血;胎盘剥离面靠近宫颈内口时，产褥感染机会也将增加。另外，前置胎盘患者羊水栓塞、植入性胎盘的发生率亦较高。