绝经期尿失禁

(一)治疗
尿失禁的治疗分为三大类：药物疗法;物理疗法;手术治疗。
1.药物治疗
(1)α-肾上腺素能激动剂：尿道主要受α-肾上腺素交感神经系统支配。
(2)雌激素替代：对雌激素低下妇女用雌激素替代治疗是很重要的，尤其是绝经后妇女。单用雌激素替代治疗可以缓解10%～30%的绝经后张力性尿失禁症状，还可以减轻尿急等其他泌尿道症状。雌激素治疗可以联合α-肾上腺素能激动剂增加治疗效果。阴道内给雌激素比口服给药见效快，但从保持疗效来说，两者是一样的。
2.非手术治疗 轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于手术治疗前后的辅助治疗。
(1)盆底肌肉锻炼(PFME)：又称为Kegel运动。Kegel首先发现反复收缩耻骨尾骨肌可以增强盆底肌肉组织的张力，减轻或防止尿失禁。方法为做缩紧提肛肌的动作，每次收紧不少于3s，然后放松。连续做15～30min，每天进行2～3次;或每天做Kegel运动150～200次，6周为1个疗程。30%～40%的病人会有不同程度改善，患者的生活质量有不同程度的提高。病人收缩提肛肌的情况可以通过在收缩时将两指尖放在阴道中来评价，指尖受到侧方压力说明肌肉收缩。可以将阴道压力计、阴道重物、球形导管放入阴道的方法提高触觉敏感性，增强盆底运动的效果。Kegel运动的效果与运动的熟练程度有关。盆底运动可将长收缩与短收缩结合起来，锻炼慢收缩与快收缩的肌肉纤维。Elser对181例Kegel运动8周后行尿动力学参数评价，发现对最大尿道关闭压、压力传导率、尿道旋转角度、第一尿感膀胱容量和最大膀胱容量均无影响，认为起盆底肌肉锻炼临床有效，但机制不明。
(2)膀胱训练：膀胱训练为指导病人记录每天的饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表，有意识地延长排尿间隔，最后达到2.5～3h排尿1次，使病人学会通过抑制尿急，延迟排尿。此法要求病人无精神障碍。对有压力性尿失禁和逼尿肌不稳定的混合性尿失禁有一定疗效。
(3)佩带止尿器：止尿器是由硅橡胶材料制成，形状像帽子，直径3.0cm，高2.5cm，中间乳头直径0.5cm以下。将乳头对准尿道外口，靠乳头产生的微弱负压，并用药膏将外缘密封。其作用是乳头产生的负压将尿道外口黏膜和远端尿道吸入并使之对合，同时对尿道远端组织起稳定及支托作用。文献报道主观治愈率为20%，49%压力性尿失禁病人的症状有明显改善。止尿器也有置于尿道内的，效果优于外置止尿器，但易引发尿路感染。
3.物理疗法-电刺激 盆底电刺激通过增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。每次20min，一周2次，6周为1个疗程。有效率为30%左右。
(1)作用机制：电刺激盆底及尿道周围横纹肌收缩，增加尿道功能长度和尿道壁张力，增加膀胱尿道后角度和缩小尿道内径。并由于盆底肌肉受刺激后的反射作用，能抑制逼尿肌的无抑制性收缩和增加膀胱容量。电刺激作用的过程首先作用于阴部神经，使之兴奋，再使肌肉收缩，并不能直接使肌肉收缩，因此，阴部神经已有损害时，行盆底肌肉电刺激对尿失禁并无治疗作用。
(2)适应证：压力性尿失禁，膀胱颈或尿道修复手术后尿失禁，上运动神经性膀胱的尿失禁。
(3)禁忌证：
①绝对禁忌证：上尿路功能不良，严重输尿管反流，膀胱容量小于150ml，残余尿量大于100ml。
②相对禁忌证：电刺激时尿道压力改变及尿路感染。
(4)类型及使用：通过感应电流，使盆底肌肉收缩，电刺激器的电压9V，脉冲20～200min/s，电流强度以病人耐受为度。分为肛门电极、阴道电极、植入电极，对于难治性冲动型尿失禁，神经调节可以产生明显缓解，通过刺激下位骶神经根，刺激电极置于第三骶孔处皮肤，可产生膀胱逼尿肌抑制。这是目前条件下治疗尿失禁相对较新的技术。对于没有明显盆底脱垂、冲动型尿失禁、功能性排空障碍及神经源性膀胱、尿道功能失调的轻、中度SUI患者，物理疗法能达到一定的治疗效果。
①阴道、肛门电极：启动电源刺激至病人感到肌肉收缩或疼痛为止，有尿意或排便感时关闭。
②植入电极：适用于阴道、肛门刺激虽有效，但发生以下情况时应用：腹部痉挛、腹泻;病人无法耐受长期使用;未能完全控制尿失禁。
(5)疗效：使用6～12周症状改善，6个月达最佳治疗效果，70%～80%患者病情改善;40%～50%患者对治疗结果十分满意，20%患者完全治愈，以压力性尿失禁效果最佳。
(6)并发症：局部异物反应、溃疡、穿孔等。
4.手术治疗 根据尿失禁的不同类型选择不同的手术治疗方法。
(1)经耻骨后膀胱尿道悬吊术：
①作用机制：通过恢复膀胱颈及尿道在耻骨后的正常位置，增大尿道后角，伸长尿道，增强尿道阻力，以纠正尿道运动过强所致的尿失禁，这类手术能够纠正中度膀胱膨出，对于重度膀胱膨出的患者，手术后可能导致排尿障碍。
②手术指征：膀胱颈抬高试验阳性者或膀胱尿道造影在腹压增加时膀胱颈位置低于正常者。
膀胱尿道造影仅尿道后角消失的第一型压力性尿失禁或除尿道后角消失外，尿道斜倾角也大于45°的第二型压力性尿失禁者，需伸长尿道者。
复发问题：无论采取何种手术方式，复发率都随术后时间的推移而增加，这是由于年龄和影响发病机制的新病理情况的出现所引起的。Demirci对65例的5年前瞻性研究和155例的5年回顾性研究发现，压力性尿失禁患者术后复发除与有前次有纠正尿失禁的手术史有关外，还与不适当的抬高膀胱颈和膀胱稳定性有关(Demirci，1999)。Moore对33例压力性尿失禁手术失败(17例为开腹耻骨后悬吊术、11例为缝针法悬吊术、5例为悬吊带术)行腹腔镜下Burch手术，32例(97%)完全在腹腔镜下完成。3例发生并发症：2例为膀胱损伤，1例肠管浆膜损伤。术后平均随访18.6个月，治愈率为90%。Azam等报道对压力性尿失禁手术失败的67名患者行TVT手术，术后1年治愈率为81%，6%为明显改善，另13%为无效。并未发现严重的并发症和术后病率，认为TVT手术对复发的张力性尿失禁治疗有效。
一次手术失败增加了再次手术失败及术后并发症发生的可能性。术者一定要摒弃可以先做简单易行的手术，待失败或复发时再行复杂手术的观点。应在首次手术时即选择可达最优效果的术式。
(2)经阴道修补术：
①作用机制：是治疗压力性尿失禁较早采用的一种手术治疗方法，主要通过尿道折叠增强膀胱颈及尿道后壁的力量，以治疗压力性尿失禁合并膀胱膨出。
②手术指征：膀胱颈位置正常，尿道长度正常，尿道后角消失的第一型压力性尿失禁或尿道后角消失的尿道倾斜角大于45°的第二型压力性尿失禁并伴阴道前壁膨出者。
③并发症：与所有的手术治疗一样，悬吊术可产生一些并发症，如出血、感染、深静脉血栓、肺栓塞、膀胱损伤、输尿管与尿道损伤、膀胱不稳定性增加以及输出道不畅导致尿潴留、过度纠正或膀胱颈悬吊过高是常见排尿不畅的原因，耻骨阴道肌悬吊可导致5～10%病例发生长期尿潴留，因此患者术后需作好间歇留置导尿管的准备。人工合成吊索材料的运用，也与较高的感染率及尿道糜烂有关。
(3)人工尿道括约肌及尿道周围胶原注射：
①作用机制：在尿道周围注射膨胀剂以增强尿道厚度，并保持尿道闭合及增加流出道阻力。
②手术指征：患者具有较低的漏尿腹内压，最好<65cmH2O，并具有正常的膀胱功能及足够的盆底支持。尤其适合于不能耐受或不愿接受手术治疗的老年患者。
(二)预后
尿失禁不仅影响患者的身心健康，对家庭、社会也将产生较大的影响。随着人口老龄化和医疗水平的提高，人们对生活质量的要求也相应提高。压力性尿失禁是一种可以医治好的疾病。手术被认为是压力性尿失禁的标准治疗方法。对经严格选择的病人进行成功的手术可达80%～90%的纠正率。若在用药后有所改善的病人或标准手术成功的可能性不大时，进行手术的改良，会达到更高的成功率。