绝经期盆腔脏器脱垂

(一)治疗
1.雌激素在绝经期妇女盆腔脏器脱垂治疗中的地位 围绝经期、绝经期后发生的盆腔脏器脱垂，与雌激素水平下降关系密切，雌激素在治疗盆腔脏器脱垂中有重要作用。
(1)预防盆腔脏器脱垂症状的出现：盆腔脏器脱垂早在妊娠后期、产后已存在，但是大部分妇女并无症状。Sze(2002)按国际控制协会标准统计，在孕36周46%(43/96)的初产妇已出现盆腔器官脱垂，阴道分娩后32%(13/41)，或活跃期剖宫产者中35%(9/26)出现新的脱垂。但是绝经前大部分病人并无症状，这和育龄期妇女的雌激素水平有关。我们在妇科普查时，也常发现有POP，但病人无症状。绝经后妇女，用HRT者，有盆腔脏器脱垂但出现症状者少见。HRT可以预防其症状的出现。其确切的预防效果如何，目前缺乏可靠的统计学资料。
(2)治疗和减轻盆腔脏器脱垂症状：对于围绝经期或绝经期后出现的盆腔脏器脱垂症状，如是轻度脱垂，经全身或局部雌激素使用，症状可以消失或减轻。
(3)手术前使用为盆腔脏器脱垂创造了良好的局部条件：中度以上的盆腔脏器脱垂，其阴道壁或宫颈表面长期与衣物摩擦出现的溃疡必须使用雌激素，才能快速愈合。手术前使用雌激素有利于阴道上皮增生，增加阴道壁的厚度、结缔组织的弹性、提肛肌及其筋膜的厚度和张力，有助于解剖层次的识别，减少对和缝合时可能出现的组织损伤。手术前局部使用含雌激素的鱼肝油比雌激素的片剂要好，因为老年人的阴道壁分泌物少，难以溶解干药片加以吸收。Theofrastous认为术前使用雌激素可以减少盆腔脏器脱垂矫治术后留置导尿管的时间。
(4)手术后使用有助于阴道创面的愈合：手术后继续使用雌激素，有助于创面的愈合，增加阴道上皮的抵抗力，减少术后感染的可能。手术后如无全身使用雌激素的禁忌证，以口服或皮肤使用较好，术后第一天即可使用。长期用雌激素，有利于巩固手术疗效。Grody(1997)主张患者术前至少使用雌激素6～8周，并保证终生激素替代，不然拒绝行盆腔脏器脱垂修补术。如有禁忌证，可以局部使用含雌激素和广谱抗生素的油剂，以术后5天使用为宜，过早阴道上药，可能引起伤口感染或损伤。
2.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的非手术疗法 轻度的盆腔脏器脱垂如无症状，一般可以不做治疗。对于有症状的轻度盆腔脏器脱垂，中重度者脱垂而不能胜任手术者，可以采用保守治疗。
(1)药物治疗：
①雌激素治疗：绝经后发生症状或加重的盆腔脏器脱垂，雌激素疗法使用方便，在减轻症状，减轻脱垂程度上有一定疗效。因尿道膀胱脱垂引起的压力性尿失禁使用雌激素疗法报道较多。在临床使用中，有一部分子宫脱垂病人术前使用雌激素后，症状消失、由Ⅱ度脱垂减到Ⅰ度脱垂。对于全身情况不佳，不能胜任手术者值得使用，以阴道局部使用为宜。对用雌激素有禁忌证者，可阴道使用不吸收雌激素，如含雌二醇二醚的普罗雌醇(更宝芬)(德国MERCK)软膏。
②中药：气虚型，补中益气汤加减。肾虚型，大补元煎加减。徐巍报道，用未成熟的胡桃外果皮煎汤外洗，可以治疗Ⅰ度子宫脱垂。其疗效如何，还有待大量临床实验。
(2)物理疗法：目前仍袭用Kegel(1948)法：开始先坐在卫生间，在排尿时试图中止排尿。开始先放松，然后夹紧两腿把臀都向中间挤，直到能使尿液中断，找到提肛肌。如把手指伸到阴道，可感觉到提肛肌的挤压。有3种不同的锻炼方法：
①快速挤压法：尽可能快速地挤压又放松。
②持续挤压法：使劲挤压，持续达3～5s，然后放松，再重复。
(3)逐渐挤压法：先温柔地挤压全部盆底肌肉，然后逐步加强到尽可能强的地步，待续数到5，放松，再重复。开始每天锻炼3～4次，每种锻炼各做10次。每隔1周，每种锻炼的增加5次即每次做10-20-25……次。理想的锻炼是每天90～100次。在实行盆底锻炼时，必须放松腹部，呼吸正常。
(4)阴道支持器具的应用：治疗子宫、阴道脱垂的阴道支持器具称子宫托(pessary)，现代的子宫托品种多达14种，国内已生产的有环型、球型、喇叭花型、双盘型。廖更新等报道使用新型的双盘子宫托治疗120例子宫脱垂，总有效率达99.6%，其中Ⅰ度和Ⅱ度痊愈率分别是47.4%，19.7%;显效率52.6%，75.0%。对脱垂程度轻，患者认为脱垂症状还未严重到必须手术的地步，可先于试用。此外也适于有严重合并症的不能胜任手术的患者、已经作过脱垂矫治手术，手术失败或复发，对再次手术无信心者。
(5)针灸疗法：针灸疗法可以增加盆底组织张力，在减轻症状，减轻脱垂程度有一定疗效。基本穴位：子宫，足三里，如脾虚，加百会，气海，三阴交，维道;肾虚，配关元，照海，大赫。针灸疗法常常与中药联合治疗，以取得更好疗效。据报道，其短期有效率(3个月)96%左右。
3.绝经期妇女盆腔脏器脱垂的手术治疗 绝经期妇女的盆腔脏器脱垂的手术治疗方法，与未绝经妇女不同之处在于：可以不保留生殖能力，年龄过大者不必保留性生活能力。因此可以切除子宫，可以行阴道闭锁术。TE LINDE妇科手术学最新手术分类，将盆腔脏器脱垂的手术按盆膈的解剖缺陷分类。
(1)前盆膈缺陷-阴道前壁脱垂的修补：阴道前壁脱垂的修补在技术上最具有挑战性。鉴于阴道前壁修补术后有15%～20%的患者发生尿失禁，15%的患者膀胱膨出持续存在或复发，术前我们必须评估两种重要的因素，再决定手术方法。
(2)中盆膈缺陷-肠脱垂及严重的阴道外翻：绝经后期子宫脱垂，随宫颈脱出阴道口的阴道脱垂，可以是肠脱垂或直肠脱垂。术前必须充分认识是否肠脱垂。在纠正子宫脱垂的手术时，同时行肠脱垂纠正手术，阴道顶端必须固定在圆韧带、骶骨韧带上，可以预防全子宫切除术后发生的阴道外翻及其脱垂。全子宫切除术后发生的阴道外翻或阴道脱垂常由于主韧带和骶骨韧带薄弱，不足以向上支持阴道顶端而发生。经阴道或经腹阴道顶端骶棘韧带固定术是一种有效的重建阴道水平轴及恢复阴道位于骶骨中央位置的手术。
(3)后盆膈缺陷-直肠膨出，会阴体组织缺陷：在阴道口能看到膨出的阴道后壁称直肠膨出，若阴道后壁脱出阴道口甚至全部脱出至阴道外称直肠脱垂。常与陈旧性会阴体裂伤同时存在。若伴有便秘或排便失禁则须手术。阴道后壁修补术+会阴裂伤修补术已为妇产科医生所熟悉，这里要强调的是：
①在修补阴道后壁时，正确的寻找提肛肌，重建直肠阴道隔。
②重建会阴体，使站立时阴道轴的上2/3呈水平位，下1/3指向前下方，上下两段呈120°角。
(4)联合盆膈缺陷-子宫脱垂、肠膨出、膀胱膨出、直肠膨出：严重的子宫脱垂常合并肠膨出、膀胱膨出、直肠膨出。经阴道全子宫切除术+阴道前后壁切除术是最合适的，也是国内妇产科医生很熟悉的手术方式。在手术前应当常规评估是否有隐性尿失禁的存在。手术开始，应先作分段诊刮，取子宫内膜作冷冻切片。手术中，在子宫切除后，应当设法预防肠脱垂的发生。在关闭腹膜前，用手指伸入道格拉斯窝后部可移动的腹膜，了解后凹陷内是否有多余的应切除的腹膜，如有，应当切除。关闭腹腔时，缝线应当穿过两侧的圆韧带和骶骨韧带。如骶骨韧带坚硬，缩短骶骨韧带有助于支持阴道穹隆，阴道缝合时，注意将宫骶韧带缝合于阴道顶端。如阴道过宽，楔形切除阴道顶端后部。
联合盆膈缺陷合并子宫附件肿瘤或其他疾病，必须经腹切除子宫附件时，在经腹全子宫切除术的同时，也可以同时修补阴道前后壁膨出。
如病人过于年迈，或内科合并症不能胜任上述手术，是LeFort阴道闭合术，即部分性阴道闭合术的适应证。以往都用于子宫Ⅲ度脱垂，近来有用于子宫Ⅱ度脱垂的报道。LeFort阴道闭合术也可以治疗子宫Ⅱ度脱垂合并阴道前后壁膨出，手术时间短，疗效好，无失败病例。如有压力性尿失禁或会阴旧裂，术中可同时修补。注意阴道前壁的剥离面不能超过尿道膀胱连接部位，可以避免术后尿失禁的发生。
(5)人工合成材料在POP手术中的应用：所有这些手术对老年妇女而言均存在根本性问题：所有的修补手术至少有一点仍落在盆底已经受损的薄弱的失去弹性的筋膜和韧带上，因此术后易复发。其二，阴道固定术，不论其固定在圆韧带还是骶棘韧带之上，都忽略了阴道前壁本身的疏松乏力。其三，各种悬吊术不能解决膀胱体的脱垂问题。Olsen等通过流行病学的研究发现，阴道穹隆脱垂的病人经腹、经阴道修补术后的复发，再次手术治疗的比例高达29.2%，有的甚至为此反复手术3～4次。从1986年起，人工合成材料逐渐进入POP修复手术。最早用于SUI的尿道悬吊术，近来用于阴道穹隆脱垂的固定和阴道前后壁膨出修补术时的植入加固。通用的材料是单股聚丙烯网。其优点：组织相容性好，使植入后无组织反应，不易被排斥。张力强，不吸收，有一定的延展性和韧性。有一定大小的网眼，可以容纳巨噬细胞，使组织能快速攀沿生长并减少感染发生率，为永久的盆底支持提供依托。轻巧，柔软，顺服不会容留细菌。目前临床上已应用的有聚丙烯网吊带，聚丙烯网补片。
注意事项：正在抗凝治疗和尿路感染者不能手术。
这些人工合成材料及其置放系统介入绝经期妇女POP手术，使手术更简单易学，创伤更少，术后复发率下降，具有强大的生命力。
(二)预后
经积极治疗，预后较好。