绝经与抑郁症

(一)治疗
1.更年期妇女抑郁症的治疗 HRT可以改善由于血管舒缩症状所引起的轻度情绪问题，但有中、重度抑郁症状的更年期妇女，单独HRT是不够的。如果情绪问题与血管舒缩症状无关，或HRT治疗后情绪问题仍然没有改善，或抑郁症状严重，则需要抗抑郁治疗。Ahshuler(2001)在女性抑郁症治疗指南中指出，抗抑郁治疗是严重抑郁症的一线方法，同时采取其他辅助治疗措施。
Soares(1997)对50名40～55岁符合DSM-Ⅳ抑郁症诊断标准的围绝经期妇女进行了随机双盲的研究，探讨HRT与安慰剂对更年期抑郁症的疗效。研究结果提示，100μg/d经皮肤吸收的17β-雌二醇治疗12周，抑郁症状缓解68%，而对照组缓解20%，两组间有显著差异。Regestein(1999)的研究表明，加入甲睾酮(甲基睾丸素)的HRT可以明显改善双侧卵巢切除术后、有轻度更年期症状妇女的情绪问题。Maartens(1998)的研究表明，单独的HRT不能够缓解有重度抑郁症状的更年期妇女的情绪问题。Schneider(1997)对老年的抑郁症患者进行了随机、双盲的对照研究，发现HRT与SSRI合用治疗6周，汉密尔顿抑郁评分改善40.1%，HRT加安慰剂组评分改善17%;单纯的SSRI组汉密尔顿评分改善与安慰剂组无差异;提示HRT可增加SSRI对老年抑郁症的疗效。
2.抑郁症的治疗 主要包括生理治疗和(或)心理治疗两个方面。生理治疗包括精神药物治疗和电休克治疗。
(1)药物治疗：适应证是：
①严重或复发的抑郁;
②有躯体症状(内源性抑郁)或精神病症状的抑郁;
③有自杀观念;
④既往药物治疗有效;
⑤有情感障碍家族史;
⑥心理治疗无效。值得一提的是，即使没有上述指征，临床医生经过综合分析，判断患者处于抑郁状态，也可以推荐药物治疗。对多数患者而言，抗抑郁药是改善抑郁心境的首选治疗。
SSRIs类抗抑郁药应用于临床，开创了安全治疗抑郁症的新时代，与三环类(TCA)相比不良反应少，因不良反应而停药的几率低，对三环类药物治疗无效的抑郁障碍亦有效，急性过量服药对生命几乎没有威胁，而且多数病人无须加药。氟西汀是SSRIs中的一种，是中枢神经系统突触前5-HT释放后回收的强效抑制剂，与其他SSRIs药物相比，半衰期最长，达4～6天，食物不影响其吸收，经过肝脏代谢，肾脏排出。
由于抑郁症与5-HT能和NE能系统有关，所以又有新型的抗抑郁药面市，它通过5-HT能和NE能神经递质的双重作用，以“受体特异性”作用为基础，提高耐受性。米氮平(瑞美隆)是NE能和特异性5-HT能抗抑郁药(NaS-SA)的一种。它通过阻断中枢α2-肾上腺素自受体和α2-肾上腺素异受体而增强NE能和5-HT能系统的神经传导。米氮平(瑞美隆)能加速5-HT能神经元胞体的放电，促进5-HT的释放，兴奋5-HT1受体，阻断5-HT2和5-HT3受体，基于特异性作用于受体的机理，故没有抗胆碱能、抗肾上腺素能及典型的SSRIs的副作用，并能改善睡眠和抗焦虑。米氮平(瑞美隆)应在睡前一次口服，有效剂量在15～45mg，病情完全缓解后仍然需要维持治疗4～6个月。
了解患者是否伴有躯体症状、精神病症状、非典型症状或季节性，有助于选择有效的治疗方法。应该特别提醒患者及其家属，服药1～2周后才会产生明显的疗效，最佳疗效要到服药后4～8星期才能体现出来。由于初始服药2周药物尚未显效，患者心境仍然低落，但活动性却有提高，有自杀念头的患者更容易将自杀计划付诸于行动，因此危险性较高，应该加强监护。
抑郁症急性期需药物治疗6～12周，待症状缓解后巩固治疗4～9个月，然后维持治疗1年或更长时间。否则，抑郁症很容易复发。尽管药物治疗能够缓解抑郁症状，但几乎不能够预防复发。对有两次以上明显重症抑郁发作的患者，应鼓励服药数年，以预防复发。值得特别注意的是，通常抗抑郁治疗依从性不好，一些患者在症状好转后常常自行减量甚至停药。
(2)心理治疗：适应证是：
①既往心理治疗有效;
②患者愿意接受，而且抑郁症状不严重，也无精神病性症状。经过培训的专业心理医师是进行心理治疗的最佳选择。
(二)预后
一般来说老年期抑郁症发病期比青壮年要长，间歇期较短，有的呈迁延病程，多数患者疗效不满意，预后较差。有关本病的预后，Post曾提出“三分之一”原则，即在老年抑郁中1/3会有改善，1/3不变，1/3越来越差(Post F，1987)。Cole(1990)的研究表明，有25%的老年抑郁病人经治疗会完全康复并保持这种状态，60%的病人会复发，近20%的病人会持续处于病态之中。
Andre(1991)等认为，老年重性抑郁的特点是误诊和复发。住院的重症抑郁一半会恢复正常，在此后的1年之内1/3～2/3的病人将复发(Andre Allen，1991)。Ayd(1983)称，31岁至50岁的病人抑郁未经治疗的自然病程是9～18个月，而50岁以后增加至3～5年。有社会支持系统也是病人预后良好的指征之一。