小儿白血病

(一)治疗
1.一般治疗及支持疗法
(1)加强护理，卧床休息
2)作好保护性隔离：应与有感染的患者隔离。对粒细胞缺乏的患儿，力争创造条件给予单间病房或层流病室。
(3)积极防治继发感染：坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞≤0.5×109/L时应给予广谱抗生素预防感染。一般多主张自化疗开展即长期口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方新诺明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，预防卡肺囊虫肺炎。已有感染症状时应送细菌培养后选用恰当的抗生素，对消化道真菌病选用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接触水痘给人血丙种球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。对合并水痘或带状疱疹患儿应停用皮质激素，给予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)静滴3～5天或给予阿昔洛韦(无环鸟苷)治疗。
(4)尿酸肾病的防治： ①对白细胞数极高的患儿在化疗开始前应给予“水化”、“碱化”，即：供给充分液量每天2000～3000ml/m2;静注或口服，以维持尿量每小时>100ml/m2。 ②碱化尿液：碳酸氢钠静滴或口服，保持尿pH>7.0。
(5)输血或成分输血：纠正贫血可输新鲜血或浓缩红细胞，使血红蛋白达70～80g/L。血小板过低可输浓缩血小板，每天可给4～6U(400ml全血中所获血小板为1U)。最好使血小板维持在30×109/L以上。粒细胞过低，可考虑输浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。目前对此多持否定态度，认为粒细胞含有白细胞抗原。受者会产生抗白细胞抗体。最好粒细胞悬液经过15Gy射线照射后再用。
2.化学药物疗法 为白血病的主要疗法。
(1)化疗的主要原则：联合、足量、按型、间歇、长期。 ①联合用药：协同增效、减少复发。可提高缓解率和长期存活率。 ②足量给药：在诱导治疗阶段足够大量的投药，尽可能多的杀灭白血病细胞，使骨髓迅速达到抑制状态，对以后减少复发极为重要。 ③按型治疗：白血病是一组异质性疾病，不同类型的白血病在治疗方案上有所不同，应按型施治。 ④间歇化疗：两疗程之间应有间歇，以利正常血细胞再生，并使处于G0期白血病细胞进入增殖循环，在下次化疗中易被杀死。 ⑤长期治疗：防止复发，提高长期生存率。
(2)化疗的基本程序：在长达数年的化疗中，可归纳为两大基本程序： ①诱导缓解治疗(包括诱导分化治疗)：即用几种不同的药物联合、足量用药，尽可能多的杀灭白血病细胞，力争在较短时间内(一般4周)使病人尽快达到完全缓解，骨髓原始细胞降至<0.05。 ②缓解后治疗： A.巩固治疗：在确诊急性白血病时，体内白血病细胞数约为1012，达到完全缓解时仍存有108～9。巩固治疗的目的在于继续杀灭白血病细胞，否则极易复发。此阶段可选用诱导阶段未用过的药物，也可选用与诱导治疗相同的方案。仍采用足量联合用药。 B.髓外白血病预防：由于中枢神经系统和睾丸存在血脑屏障和血睾屏障，一般常规剂量化疗不易通过屏障发挥防治作用，故应在治疗过程中定期采用大剂量药物和定期鞘内注射药物来预防。 C.维持治疗：经过诱导及巩固治疗后体内仍存在白血病细胞，此阶段治疗目的在于力争彻底消灭白血病细胞，使病人获得长期缓解，以致治愈。一般采用几种药物轮流序贯使用，以防耐药。 D.强化治疗：在维持治疗过程中，定期插入较强的化疗方案，来提高维持治疗的疗效。
3.骨髓移植 此疗法不仅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。
4.小儿急性白血病疗效标准 1982年11月，成都全国小儿血液病座谈会制订。
(1)完全缓解(CR)： ①临床：无贫血、出血及白血病细胞浸润表现。 ②血象：Hb≥90g/L，白细胞≥4×109/L，分类无幼稚细胞，血小板≥100×109/L。 ③骨髓象：原+早幼(幼稚)≤5%，红细胞系及巨核细胞系正常。
(2)部分缓解(PR)：以上3项中有1项或2项未达CR标准，骨髓象中原 早幼(幼稚)细胞≤20%。
(3)未缓解(NR)：以上3项均未达到CR标准，骨髓象中原+早幼(幼稚)细胞>20%，包括无效者。分析疗效时，凡治疗不足2个疗程者(急淋为2周，急非淋为4周)不予统计。完全缓解时间从治疗后CR时算起。
(4)持续完全缓解(CCR)：是指经治疗达到CR后从未复发。
(5)长期存活：自白血病确诊之日算起，存活时间包括无病或带病生存。 (6)临床治愈：指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。 5.高危急淋化疗
(1)诱导缓解化疗(4周)： ①方案1：VDLP 长春新碱(VCR)每次1.5mg/m2，静注每周1次(第1，8，15，22天)，共4周。泼尼松(Pred)每天60mg/m2，口服，第1～28天。柔红霉素(DNR)每天20～30mg/m2，静滴每周1次(第1，8，15，22天)，或连用3天(第1～3天)。门冬酰胺酶(L-ASP)每次6000～1万U/m2，静滴或肌注，于第1～15天内给10次，或隔天1次共用10次。 ②方案2：CODP 门冬酰胺酶(L-ASP)(即VDLP 环磷酰胺)。长春新碱(VCR)、泼尼松(Pred)同上。柔红霉素(DNR)每天30～40mg/m2，静滴共2天(第1，2天)。环磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，静滴第1天。门冬酰胺酶(L-ASP)剂量同方案1，静滴或肌注，于第15～28天内，共给10次。 ③诱导缓解化疗注意事项： A.诊断时外周血白细胞过高(>100×109/L)，宜先用较缓和化疗方案(如VP方案)1周左右。B.若患儿合并严重感染，应先用有效抗感染药物治疗数天，待感染好转再开始化疗，或酌情先用较缓和VP方案化疗，待感染基本控制后再改用强烈诱导化疗方案。 C.门冬酰胺酶(L-ASP)可引起过敏反应，用前须作皮肤过敏试验，治疗期间要吃低脂肪饮食，防止出血性胰腺炎发生。 D.要密切观察血象改变，加强支持疗法。 E.应在正规诱导化疗后第2，4周作骨穿检查，如第4周仍未达到CR，要考虑更换方案。
(2)巩固治疗(4周)：采用CAT方案：环磷酰胺(CTX)600～1000mg/m2，静滴第1天。阿糖胞苷(Ara-C)每天75～100mg/m2，分2次肌注，第1～4天及第8～11天。硫鸟嘌呤(6-TG)或巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2口服，第1～21天。
(3)髓外白血病预防： ①三联鞘注：于诱导治疗期间每周鞘注1次，巩固及早期强化治疗期间各鞘注1次。鞘注药物及剂量见表7。 ②HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法：于巩固治疗休息1～3周后，如中性粒细胞绝对值(ANC)>1.0×109/L，血小板(plt)>100×109/L，尿常规及肝、肾功能正常者开始治疗，每10天为一疗程，共3个疗程。每疗程甲氨蝶呤(MTX)3.0g/m2，1/6量(不超过500mg/次)作为突击量在30～60min内快速静脉滴入，余量于12～24h内匀速滴入。于突击量甲氨蝶呤(MTX)滴入后，行三联鞘注1次。滴注甲氨蝶呤(MTX)开始后第25～36小时(即输完后12h)用四氢叶酸钙解救，首次60mg/m2，以后24mg/m2，每12小时1次，共6～8次。为预防肾毒性，治疗期间需“碱化”、“水化”，即治疗前后3天口服碳酸氢钠1g，3次/d，使尿pH>7，必要时治疗当天给5%碳酸氢钠3～5ml/kg，静点。用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)当天及后3天需“水化”(每天2000～3000ml/m2)。大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)治疗期间同步用VP方案。有大量胸腔积液及腹水者不应用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)治疗。 ③颅脑放疗：用于3岁以上患儿，于CR后6个月开始。作大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)疗法后3个月内不进行颅脑放疗。总剂量18Gy，分15次于3周内完成，同时每周鞘注1次。放疗期间口服硫鸟嘌呤(6-TG)(或巯嘌呤)和甲氨蝶呤(MTX)，或用VP方案。
(4)早期强化治疗(4周)： ①强化方案1：用VDLP 4周或VDLP 2周，然后继用替尼泊苷(VM-26，鬼臼噻吩甙) 阿糖胞苷(Ara-C) 2周，具体用法：替尼泊苷(VM-26) 160mg/m2 10%葡萄糖液500ml/m2，静滴4h，继给阿糖胞苷(Ara-C)200～300mg/m2静滴1h，每周1～2次。 ②强化方案2：COAP 2个疗程。VP同上，环磷酰胺(CTX) 600～800mg/m2静滴，第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，分2次肌注，第1～7天。待血象恢复后再用第2疗程。
(5)维持及加强治疗： ①维持用药：硫鸟嘌呤(6-TG)(或硫嘌呤)每天75mg/m2，持续口服，甲氨蝶呤(MTX)20～40mg/m2，静注或口服，每周1次，连用4周，休息1周，再用4周后再休息1周，如此反复循环，遇强化治疗时暂停。 ②加强治疗(又称小强化)：每隔10～12周用COAP强化1疗程，或用VCP 2周(VP 环磷酰胺)。 ③加强强化治疗(又称大强化)：维持治疗期间每年第6个月用VDP 依托泊苷(VP-16，表鬼臼甲基甙)1个疗程[VP同前，DNR每天20～30mg/m2静滴，连用2～3天，依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2静滴，连用2～3天]。每年第12个月用替尼泊苷(VM-26)或依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)1个疗程(同早期强化方案)。为预防DNR心脏毒性发生，DNR累积量不超过360～450mg/m2。 ④维持治疗期间三联鞘注，每3个月1次。 ⑤总疗程：维持治疗至持续完全缓解(CCR)3.5～4年可停药观察。
6.标危急淋化疗
(1)诱导缓解方案：同高危急淋。
(2)巩固治疗方案：同高危急淋。
(3)髓外白血病预防：三联鞘注及HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法同高危急淋。对标危急淋可不用颅脑放疗，而采用定期重复HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法。如有条件也可酌情行颅脑放疗，总剂量18Gy。
(4)早期强化治疗：同高危急淋。
(5)维持治疗：硫鸟嘌呤(6-TG)、甲氨蝶呤(MTX)用法同高危急淋。每4周用VP加强1周或每隔10周用VCP或VDP加强2周。未做颅脑放疗者每半年重复HDMTX-CF(大剂量甲氨蝶呤-四氢叶酸)疗法1～2次，已行颅脑放疗者每半年用COAP方案强化1次，总疗程维持CCR 3～3.5年，然后停药观察。
7.国外方案 现介绍当前国外治疗小儿急淋的几个方案供参考：
(1)德国BFM协作组的BFM 76/79方案：其特点是在诱导巩固治疗后进行维持治疗(中间维持)6周，然后进行7周的强化治疗，可将白血病细胞再次杀到更低水平。德国5年EFS达68%～70%。美国5年EFS达73%，小于10岁患儿达77%。方案简介如下： ①诱导缓解治疗(4周)：长春新碱(VCR)：1.5mg/m2(最大2mg)，静注，每周1次，用4周。泼尼松(Pred)：每天60mg/m2分次口服，连用28天。门冬酰胺酶(L-ASP)6000U/m2，肌注，每周3次，用9次。柔红霉素(DNR)25mg/m2，静滴，每周1次，用4周。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第1，14，28天(1岁8mg、2岁10mg，≥3岁12mg)。 ②巩固治疗(4周)：环磷酰胺(CTX)1000mg/m2，静滴，第0，14天。阿糖胞苷(Ara-C)75mg/m2，分2次，每12小时1次，静滴或肌注。第1～4，8～11，15～18，22～25天。 6MP 60mg/(m2·d)，口服。连用28天。甲氨蝶呤(MTX)，鞘注，每周1次，用4次(剂量同诱导方案)。此阶段如行头颅照射，前2周分10次进行，总量18Gy。 ③中间维持治疗(6周)：甲氨蝶呤(MTX)15mg/m2，口服或肌注，每周1次，用4周。巯嘌呤(6-MP)每天60mg/m2，口服连用4周。休2周。 ④再强化治疗(7周)：长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静注，每周1次，用3周。 ADM：25mg/m2，静点，每周1次。用3周。门冬酰胺酶(L-ASP)每天6000U/m2，肌注，每周3次，用6次。地塞米松(DEX)每天10mg/m2，口服，连用21天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0天(用于巩固阶段未行头颅放疗者)。休1周。环磷酰胺(CTX)：1000mg/m2，静滴，第29天。阿糖胞苷(Ara-C)：75mg/m-2，分2次，每12小时1次，肌注，第29～32天，36～39天。硫鸟嘌呤(6-TG)：60mg/m2，口服，第28～41天。甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第29，36天。 ⑤维持治疗：甲氨蝶呤(MTX)：20mg/m2，口服或静注，每周1次，用4周。巯嘌呤(6-MP)：每天75mg/m2，口服，连用4周。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静注，4周1次。泼尼松(Pred)：每天40mg/m2，口服，连用5天。未行头颅放疗者每12周甲氨蝶呤(MTX)鞘注1次。治疗时间，自维持治疗开始，男孩3年，女孩2年。
(2)美国CCSG协作组的CCG-192P方案：其特点是巩固治疗采用4种药物联合使用;维持治疗阶段的治疗与标准维持治疗(硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤)不同，用数种药物组成4个组合，轮回交替使用，治疗强度大于标准治疗。用此方案治疗高危急淋CR率为96%，4年EFS为67%，而对照组仅为60%。方案简介如下： ①诱导缓解治疗(28天)：环磷酰胺(CTX)：1200mg，第0天。泼尼松(Pred)：每天60mg/m2，第1～28天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2(最大量2mg)，第1，8，15，22，29天。柔红霉素(DNR)60mg/m2，第2，3天。门冬酰胺酶(L-ASP) 6000U/m2，每周3次，用6次。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(1岁20mg;1～2岁30mg;2～3岁50mg;>3岁70mg)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，29天(1岁6mg;1～2岁8mg;2～3岁10mg;>3岁12mg)。 ②巩固治疗(31天)：阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，第0～7天。硫鸟嘌呤(6-TG)每天75mg/m2，第0～7天。泼尼松(Pred)：减量至0，第0～14天。门冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，第8～19天(12次)。甲氨蝶呤(MTX)：每天10mg/m2，第20～24天。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第7，14，21，31天。放疗：第0～14天，预防量18Gy(1.8Gy×10次);CNSL治疗，头颅24Gy(2Gy连用12天)，脊髓6Gy(2Gy连用3天)。 ③维持治疗：56天1个疗程，下列A、B、C、D 4个周期循环顺序使用。治疗时间自诊断算起36个月。 A.硫鸟嘌呤(6-TG)每天300mg/m2，第0～3天;环磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，第4天(第1疗程用600mg)。 B.长春新碱(VCR)：1.5mg/m2 (最大量2mg)，第11，18，25天;泼尼松(Pred)：每天180mg/m2，第11～17天(不停减)。 C.甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，静滴4h，第25天，每疗程增加50mg/m2，达到最大耐受量后不再增加。 D.ADM：15mg/m2，第39，40天[累积量达500mg/m2或心功能异常时不用ADM，换用放线菌素D(actinomycin D)750μg/m2，静注，第40天];阿糖胞苷(Ara-C)：每次40mg/m2，每12小时1次，第41～43天;6TG：每次35mg/m2，每12小时1次，第41～43天;甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第56天。注意事项：A、B、C、D每周开始前，应当中性粒细胞>1.0×109/L，血小板>100×109/L。如前一周期使后一周期推迟(因血象达不到上述要求而等待)，则在下一个56天的疗程中，将前一周期用药量减去20%。如A使B推迟，则下一疗程的A应减量20%。
3.MSKNY-Ⅱ方案(NY-Ⅱ)：纽约-Ⅱ方案特点是巩固治疗加入大剂量阿糖胞苷(Ara-C)及较大剂量的门冬酰胺酶(L-ASP)及甲氨蝶呤(MTX)。此方案维持治疗与CCG-192P方案相似。报告44例中，高危急淋患儿，估计4年EFS达86%，方案简介如下：
(1)诱导治疗(28天)：柔红霉素(DNR)：每天60mg/m2，静滴，第0，1天。环磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，静滴，第2天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静推，第2，9，16，23天。泼尼松(Pred)：每天60mg/m2，口服，第2～23天(其中包括减量9天)。门冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，第4天开始，每周1，3，5用。阿糖胞苷(Ara-C)：鞘注，第0天(剂量同CCG-192P方案)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第15，22天(剂量同CCG-192P方案)。有CNSL患儿，甲氨蝶呤(MTX)鞘注，第8天;并于维持期进行脊髓放疗。
(2)巩固治疗(28天)：阿糖胞苷(Ara-C)：3000mg/m2，静滴3h以上，第1，2，8，9天。门冬酰胺酶(L-ASP)：每天6000U/m2，肌注，每周1，3，5用。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，静滴4h以上，第4天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，静滴4h以上，第11天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静注，第12，19天。泼尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第12～19天。 ③维持Ⅰ期(60天)：巯嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。环磷酰胺(CTX)：600mg/m2，静滴，第4天。门冬酰胺酶(L-ASP)每天2.5万U/m2，第4天开始，每周1次，共用9次(9周)。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静推，第11，18，25天。泼尼松(Pred)：180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：150mg/m2，静滴4h以上;第25天。柔红霉素(DNR)：每天20mg/m2，静滴，第40，41天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，静滴，72h以上，第42，43，44天。硫鸟嘌呤(6-TG)：每次40mg/m2，口服，每12小时1次，第42，43，44天(共6次)。头颅放疗(18Gy)，分次(1.8Gy连用10天)，第0～12天(HR-ALL或伴CNSL患儿)。甲氨蝶呤(MTX)：鞘注，第0，7，15，22天。泼尼松(Pred)：每天15mg/m2，口服，第0～12天(用于头颅放疗患儿)。 ④维持治疗：巯嘌呤(6-MP)：每天300mg/m2，口服，第0～3天。环磷酰胺(CTX)：1200mg/m2，静滴，第4天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静推，第11，18，25天。泼尼松(Pred)：每天180mg/m2，口服，第18～25天。甲氨蝶呤(MTX)：200mg/m2，静滴4h，第25天(每疗程增加50mg/m2至出现毒性反应，如黏膜炎、ANC<0.5×109/L等)。柔红霉素(DNR)：每天20mg/m2，静滴，第40，41天(累积量达到500mg/m2或心功能异常时，改用放射菌素D 750μg/m2静滴，第40天)。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，静滴72h，第42，43，44天。硫鸟嘌呤(6-TG)每次40mg/m2，口服，每12小时1次，第42，43，44天。伴CNSL患儿，维持治疗开始行脊髓放疗12Gy。
(4)TSⅪ方案(美国St.Jude儿童医院制定)：其特点是维持治疗用较强烈的方案，药物选择有阿糖胞苷(Ara-C)、替尼泊苷(VM-26)及依托泊苷(VP-16)等。1984～1988年报告358例患儿，统计4年EFS为73%。其中高危为69%，低危为81%。方案简介如下： ①诱导治疗(28天)：泼尼松(Pred)：每天40mg/m2，口服，第1～29天。长春新碱(VCR)：1.5mg/m2，静推，第1，8，15，22天。柔红霉素(DNR)：25mg/m2，静滴，第2，8，15天。门冬酰胺酶(L-ASP)：每天1万U/m2，第3，4，6，8，10，12，15，17，19天(9次)。 ②巩固治疗：替尼泊苷(VM-26)：200mg/m2，静滴，第22，25，29天。阿糖胞苷(Ara-C) 300mg/m2，静滴，第22，25，29天。三联鞘注，第2，22，43天。大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)：2g/m2，静滴，第44，45天(用CF解救)。 ③维持治疗(120周)： A.巯嘌呤(6-MP)每天75mg/m2，口服，第1，2，3周;甲氨蝶呤(MTX)每次40mg/m2，每周1次，口服，第1，2，3周;VP方案，第4周。 B.依托泊苷(VP-16)300mg/m2，静滴，每周1次，第1周;环磷酰胺(CTX)：300mg/m2，静滴，每周1次，第1周;巯嘌呤(6-MP) 甲氨蝶呤(MTX) (同A)，第2，3，4周;替尼泊苷(VM-26)：150mg/m2，静滴，每周1次，第5周;阿糖胞苷(Ara-C)：300mg/m2，每周1次静滴，第5周;VP方案，第6周。 A和B轮回使用。A和B开始前ANC应>1.0×109/L，Plt>100×109/L，如没有达到则休息等待。
8.复发及难治性急淋的治疗 缓解期的骨髓或血液中又出现白血病细胞[骨髓中原幼淋巴细胞>25%～30%和(或)外周血原幼细胞>5%]称为血液学复发。小儿急淋复发的最常见部位是骨髓，第2，3位是CNS及睾丸。凡复发或初治急淋用正规诱导方案治疗6周达不到CR称为难治性急淋。
(1)中枢神经系统白血病(CNSL)：一旦发生CNSL应立即三联鞘注，隔天1次。脑脊液正常后改为每周2次，再至每周1次逐渐过渡到几周1次。鞘注治疗能较快地使脑脊液中的白血病细胞消失，但较易复发，必须尽早做颅脑放疗以求彻底治疗。如骨髓象仍在缓解中，也应同时重新进行全身诱导治疗。
(2)睾丸白血病：大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)对睾白有一定预防作用。一旦发生睾白应做双侧睾丸放疗，剂量为1.8～2.4Gy，或手术切除。同时也应开始全身诱导治疗。病人丧失生殖功能及性征，青春期后须用雄性激素替代治疗。
(3)血液学复发： ①停药后复发者可用原诱导方案重新诱导。 ②治疗过程中复发者，可用原有效药物加大剂量治疗。 ③换用新药联合治疗： A.伊达比星(IDR，去甲氧柔红霉素) 阿糖胞苷(Ara-C)：IDR每天12mg/m2，可连用3天，也可每周1次。阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2连用7天，或在VDLP、CODP、VADP方案中代替柔红霉素(DNR)或ADM。 B.异磷酰胺(ISC) 依托泊苷(或替尼泊苷)联合。 C.替尼泊苷(VM-26) 阿糖胞苷(Ara-C)联合：替尼泊苷(VM-26)每天160～200mg/m2，每周连用2天;阿糖胞苷(Ara-C)每天200～300mg/m2，分2次静滴，每周连用2天。 D.大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 伊达比星(IDR)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天2g/m2，静滴，持续3h，分2次，每12小时1次，第1～3天;伊达比星(IDR)每天12mg/m2，静滴，第1～3天。 E.甲氨蝶呤(MTX) 门冬酰胺酶(L-ASP)方案：甲氨蝶呤(MTX)用药后24h给门冬酰胺酶(L-ASP)两药有协同作用，且可减少甲氨蝶呤(MTX)对正常细胞的抗代谢作用。此方案的甲氨蝶呤(MTX)用量可在常规剂量和中剂量之间选用，不用四氢叶酸(CF)解救。如甲氨蝶呤(MTX)可100mg/m2开始，以后每次剂量递增25～50mg/m2，以不出现毒性的最大耐受剂量，一般52～450mg/m2。对此方案进行改良可用大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)并加四氢叶酸(CF)解救，也可用长春新碱(VCR) 甲氨蝶呤(MTX) 门冬酰胺酶(L-ASP)。本法诱导缓解率达60%左右，但CR后维持时间较短。 F.阿柔比星(Acl) 依托泊苷(VP-16)方案：阿柔比星(Acl，阿克拉霉素)每天60mg/m2，连用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，连用5天。 G.阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C) 泼尼松(Pred)方案：阿柔比星(Acl)每天120mg/m2，连用7天;阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2，连用7天;泼尼松(Pred)40mg/m2，连用7天。 H.此外，以上介绍的NY-Ⅱ方案、TSⅪ方案及CCG-192P方案也可作为复发急淋的治疗选择。 I.BMT：由于复发或难治性急淋预后较差，长期存活率较低，可争取在第2次CR后作BMT。
9.急性非淋巴细胞白血病化疗
(1)诱导缓解： ①方案1：DA方案：柔红霉素(DNR)每天30～40mg/m2，静滴，第1～3天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150～200mg/m2，分2次静滴或肌注，第1～7天。一般用2个疗程，疗程间歇2～3周。 ②方案2：HA方案：高三尖杉酯碱(H)每天4～6mg/m2静滴，第1～9天。阿糖胞苷(Ara-C)：同DA方案。一般用2个疗程，疗程间歇2～3周。 ③方案3：DA 依托泊苷(VP-16)方案：柔红霉素(DNR)每天20mg/m2，静滴，第1～4及15～18天。阿糖胞苷(Ara-C)每天150mg/m2，分2次肌注，第1～4及15～18天。依托泊苷(VP-16)每天100～150mg/m2，静滴，第1～4及15～18天。连用2个疗程。 2.缓解后治疗 ①巩固治疗：大剂量阿糖胞苷(Ara-C)与DA、HA及DA 依托泊苷(VP-16)三个方案交替治疗半年，共6个疗程，每疗程28天。具体方法如下：第1，3，5疗程用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)，方案有2种： A.大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 门冬酰胺酶(L-ASP)疗法：每次阿糖胞苷(Ara-C)1～2g/m2，每12小时1次，共8次，静滴，第1，2，8，9天，每4次阿糖胞苷(Ara-C)的第1次用药开始后42h给门冬酰胺酶(L-ASP) 600U/m2，静滴(第2，9天)。 B.依托泊苷(VP-16) 大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C)疗法：先给依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，静滴，第1～3天，之后用阿糖胞苷(Ara-C)每次1～2g/m2，每12小时1次，共6次，第4，5，6天。第2，4，6疗程分别用HA、DA、EA方案。 EA方案：依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，静滴，第1，2，3天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100～150mg/m2，第1～7天。完成巩固治疗后可停药观察，亦可进入下述维持治疗。 ②维持治疗：选用COAP、HA、EA、AT(阿糖胞苷 硫鸟嘌呤)中的3个方案，定期序贯治疗，至CCR达2～2.5年停药观察，第1年每2个月1疗程，第2年每3个月1疗程。 ③CNSL预防：三联鞘注，诱导缓解期2周1次，共4次，缓解后巩固治疗中每2，4，6疗程各鞘注1次，维持治疗期间每3～6个月1次。M4、M5可加颅脑放疗，方法同急淋。 M3型化疗方案：诱导缓解可用ATRA(维A酸)每天30～60mg/m2，分次口服直至完全缓解，然后用ATRA与COAP或DA、HA方案交替治疗。也可用ANLL方案。至CCR 2～2.5年停药、预防CNSL与其他ANLL相同。
10.复发与难治性急非淋的治疗
(1)大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) IDA方案(同难治性急淋)。
(2)中剂量阿糖胞苷(Ara-C) AMSA方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1g/m2，静滴(多于1h)分2次，每12小时1次，第1～5天。安吖定(AMSA，胺苯吖啶)每天150mg/m2，静滴(多于1h)，第1～3天。
(3)大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 米托蓖醌(MIT)方案：阿糖胞苷(Ara-C)每天1～3g/m2，静滴，每12小时1次，第1，2，8，9天。米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，静滴，第3，4，10，11天。
(4)阿柔比星(Acl) 阿糖胞苷(Ara-C)方案：阿柔比星(Acl)每天20mg/m2，静滴，第1～7天。阿糖胞苷(Ara-C)：每天100mg/m2，静滴，分2次，每12小时1次，第1～7天。
(5)米托蓖醌(MIT) 依托泊苷(VP-16)方案：米托蓖醌(MIT)每天10mg/m2，静滴30min，连用5天。依托泊苷(VP-16)每天100mg/m2，静滴30min，米托蓖醌(MIT)用后12h给，连用5天。此外，还可用大剂量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 依托泊苷(VP-16)，AMSA 依托泊苷(VP-16)等联合。
(二)预后
1.关于儿童ALL 儿童ALL的长期无事件生存率和治愈率，在过去的30年中取得了显著的稳定增长，总体来说这应归功于临床上越来越准确的危险度或预后因素评估以及早期强化疗的使用。就我国的国情而言，全国各地的经济发达程度(病家经济承受能力)，医疗装备情况和检验、治疗水平还存在很大差距，如何立足本地条件尽力使那些本可治好的病儿都能获得满意的疗效这是我们临床医师值得深思的问题。小儿ALL的治疗中下面几点尤其值得重视：
(1)在原有准确分型的基础上，认真提高临床危险度和预后因素评估水平：这是涉及到检验水平和临床水平的问题，因此应该一边在形态、免疫分型和细胞遗传学上下功夫，实际上现在要求的指标已较局限，一边细致查体和认真观察泼尼松反应，结合临床和实验室资料认真分析后就会得出正确结论，选择最适合的治疗方案。
(2)在系统化疗基础上：①强调早期强烈化疗;②重视庇护所治疗;③进行再诱导治疗。实际上国内外优秀的方案基本上都将这些融合进去了，但是侧重点有所不同。以早期强化疗而论，过去主要重视诱导治疗期，但是初治病人治疗前白血病细胞负荷大，机体状态差，能承受的化疗的强度有限，过强的治疗反而导致严重的感染、出血而使治疗方案不能顺利执行，甚或造成病人死亡。Bishop指出取得完全缓解后的病人，其骨髓含有正常比例的造血前体细胞，病人的一般状态较好，适于强烈化疗。我们曾对10例儿童急白(ALL 6例，ANLL 4例)病人，在巩固期使用IDA Ara-C构成的强烈化疗，结果治疗经过顺利，病儿长期生存率高，取得良好疗效。不少临床医师都感觉到，近年来国外优秀方案诱导治疗强度反不及80年代强了，然而巩固和早期强化治疗却得到了加强。以本文列举的ALL-BFM95方案为例，诱导缓解治疗与中危组相同，接下来的6组治疗却相当强烈，可能是这种指导思想的反映。 ALL-BFM86方案总结报告指出，其他治疗相同但未给予再诱导的110例SR组病人6年EFS仅为58%±5%，而另外给予再诱导治疗的175例则6年EFS达87%±3%，突出地强调了再诱导的重要性。
(3)恰当控制化疗强度和给予支持治疗：病人机体状态是不一样的，临床医师要较准确地了解病人情况，根据分型分组的需要恰当地进行强烈化疗，既达到最大程度清除白血病细胞的效果，又能使病人机体经受得住，这是十分重要的。为了帮助病人渡过困难时期，适当的支持治疗也是必要的。
2.关于儿童ANLL 儿童ANLL的长期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型，目前多数人主张用HD/MD、Ara-C做巩固期强烈化疗，因此清洁的病房或层流室，恰当的支持包括集落刺激因子的使用等都是必要的，临床医师掌握足够的化疗强度和病人能够耐受之间的平衡。ANLL CR和巩固后，如有条件仍宜作异基因骨髓移植。现代白血病的化疗已有100余年历史，但真正取得迅速进展的还是20世纪70年代以后的事。这一方面是由于基础相关学科的研究进展，使我们对白血病的本质有了更为深刻的认识;另一方面则是由于骨髓移植办法的成功，强烈化疗经验的积累，新的有效药物的不断出现，促使临床上获得了巨大的进步。相信依靠相辅相成的基础与临床研究进展，儿童ALL的彻底解决已为期不远，儿童ANLL亦必将取得迅速的进展。虽然我们现在对儿童急性白血病的本质认识都是相似的，甚至连使用的治疗方案都基本相似，但是疗效却相去甚远。例如ALL-BFM86方案总的6年EFS已达72%±2%，St.Jud儿童研究医院儿童ALL总体5年EFS已达81%±8%，国内各家医院的疗效也相去甚远。现看来要进一步提高我国小儿急性白血病的疗效，必须建立一支高素质的小儿血液病临床医师和血液病检验队伍，其次才是必要的装备，只要我们认真努力去做，认真去赶，相信我国儿童急白治疗事业会迅速进步!幸而我国的儿童血液病医师已经开始联合起来，进行全国性的大协作，小儿ALL的全国协作网已开始运行，并取得了美国儿童癌症协作组(CCG)的支持，协作网的成熟和扩大又会促进小儿急白的治疗事业。 新的疗法在不断出现，如外周血造血干细胞移植、脐血干细胞移植、基因治疗等，虽然有些现在还不够成熟，但是这些疗法的前景却是广阔的，随着新世纪的到来，还会有更多的药物出现，更有效的疗法出现，这些因素的综合结果，必将最终根治急性白血病。