胎儿窘迫

(一)治疗
由于大多数胎儿窘迫的病因不明，最好的方法是早期诊断，胎儿及时离开缺氧的内环境;同时，要求提高诊断的准确性，减少不必要的早产和剖宫产。因此，早期和准确地诊断是胎儿窘迫处理的关键。胎儿窘迫的治疗方法主要有对症和病因治疗。
1.改变体位 卧床休息可减轻孕妇的负荷，改善胎盘循环的血流量。妊娠晚期由于增大的子宫压迫孕妇的下腔静脉，易出现仰卧位低血压，导致急性胎儿窘迫，因此，对妊娠晚期孕妇均建议采用左侧卧位，可减少子宫对下腔静脉、腹主动脉和盆腔血管的压迫，改善子宫和胎盘的血液供应。由于临产后胎膜破裂使羊水量减少，改变体位导致脐带受压，因此，当出现胎心减速时，改变体位后观察是否能使胎心率恢复，若原来为左侧卧位可改为右卧位。
2.吸氧 胎儿缺氧时，母体吸氧后，提高母体的血氧含量，从而提高胎儿的血氧含量。有研究表明孕妇吸入纯氧，可使阴道分娩的脐动脉血的含氧量增加30%，剖宫产者增加77%。同时，孕妇的血氧含量增加后可导致反射性血管扩张，对胎儿缺氧有明显的改善作用。通常的鼻导管供氧往往不能达到提高血氧分压的效果，最好为面罩吸氧，每分钟流量10L。3次/d，每次30min，这样可使胎儿的血氧分压从2.7kPa升高到3.3kPa。
间断吸入氧气可改善胎儿的血氧分压，保证组织的代谢，减轻胎儿缺氧、呼吸性和代谢性酸中毒。但不能连续给氧，因连续给氧会使子宫血管收缩，减少胎盘的血流量。Saling等观察到孕妇持续性吸氧后胎儿头皮血有短暂的血氧分压升高，但随后pH值下降或二氧化碳分压升高。可能的原因是高氧血症引起胎盘血管收缩，反而妨碍了胎儿的氧供应。
因此，目前普遍认为孕妇吸氧可改善胎儿的缺氧状态，但必须注意给氧的方式，应避免长时间吸氧。有人建议第一产程时间段吸氧，吸氧30min后停止10min，反复进行;第二产程由于孕妇屏气，停止呼吸，自然地形成了分段给氧，因而可持续给氧。
3.氨茶碱 在吸氧的同时给予氨茶碱及三磷腺苷(ATP)等可以改善胎盘的血流量，缓减胎儿缺氧的程度，同时，氨茶碱具有抑制宫缩的作用，亦可以缓减宫缩过强导致的胎盘血流减少。但是，氨茶碱可使胎心率增加，当分娩期胎心减速时应用氨茶碱后使减速减轻，但导致胎心减速的病因尚未消除，易掩盖病情、延误诊断。因此，当出现胎儿窘迫时不能过分依赖氨茶碱。
4.纠正酸中毒 首先通过正确指导孕妇呼吸的方法，避免过度通气造成的呼吸性碱中毒。正常情况下，胎儿酸性代谢物质的释放至绒毛间隙，血液呈酸性，使母体血红蛋白释放的氧气增加。若孕妇过度换气，大量的二氧化碳丢失，母体的pH值升高，发生呼吸性碱中毒，使胎盘供氧量降低，反射性导致胎盘的血管收缩，造成胎儿的氧供不足。若持续时间过长，导致代谢性酸中毒。因此，分娩期适当应用镇静药，如哌替啶(杜冷丁)、地西泮(安定)等，有利于分娩的顺利进行。
适当进食，补充能量是预防分娩期酸碱平衡失调的另一措施。临产后孕妇消耗大量的能量，若不提供足够的能量和氧，亦发生糖酵解和脂肪分解，导致代谢性酸中毒。因此，建议分娩期孕妇进食高能量、易消化的食物，对于不能进食者，可以静脉补充葡萄糖和电解质。
当存在胎儿缺氧时易发生酸中毒，可给予母体碱性药物，纠正胎儿的酸中毒，亦可纠正母体酸中毒导致的胎儿酸中毒。但胎儿缺氧是由于胎盘交换功能障碍引起，大量的碳酸氢根离子很难通过胎盘，纠正胎儿酸中毒的疗效不理想。亦有人提出羊膜腔内注射碳酸氢钠，对纠正胎儿酸中毒具有明显的疗效。Hemilon等报道于剖宫产时羊膜腔内注射碳酸氢钠，15～20min后再分娩胎儿，可纠正胎儿的酸中毒。但是，若胎儿窘迫的病因尚未消除，单纯纠正酸中毒，只能暂时缓解胎儿窘迫的症状，不能从根本上消除胎儿窘迫。因此纠正酸中毒仅可作为胎儿窘迫治疗的辅助手段。
5.抑制子宫收缩 由于宫缩不协调，使宫缩过频或过强，若为缩宫素(催产素)等宫缩剂应用引起，应立即停用，在宫缩减弱胎心率恢复后，再根据胎儿的状态调节宫缩。若为其他原因引起，如自发性宫缩过强，可在宫缩间歇人工破膜，羊水流出后可以减轻宫内压力，改善胎儿的宫内环境。
当宫缩过强经以上处理无效时，可考虑予以宫缩抑制剂，如硫酸镁、利托君(羟苄羟麻黄碱)等。其目的为减轻宫缩对胎儿的压力和恢复绒毛间隙及脐血流量，以改善胎儿缺氧的状态。宫缩不减弱，即使给氧，胎儿的血氧分压不易恢复。有时胎儿窘迫不是由于宫缩过强造成的，亦可以通过抑制宫缩的方法缓减胎儿窘迫的程度，应用宫缩抑制剂主要是为及时结束分娩、抢救胎儿争取时间。
6.羊膜腔内给药 若分娩期胎儿窘迫伴有羊水过少，胎儿窘迫则可能是由于脐带受压，可通过羊膜腔内注射生理盐水的方法减轻胎儿窘迫。
羊膜腔内给药直接对胎儿进行复苏治疗，优于通过母体给药行宫内复苏，Macri等报道羊膜腔内输液可降低胎儿窘迫及其剖宫产率，减少新生儿羊水吸入和胎粪吸入综合征的发生率，明显改善新生儿预后。但在羊水置换过程中应密切进行监护。
(1)羊膜腔内输液的指征：
①妊娠晚期或分娩期出现Ⅱ度或Ⅲ度羊水粪染：此时进行羊膜腔内输液可改善、减少羊水粪染。Altshuler等认为羊水粪染可致胎儿脐带血管溃疡和坏死，亦可引起血管收缩。胎血流量减少。Moses实验研究证明：胎粪对胎肺表面活性物质有抑制作用。因此，减少羊水粪染对预防新生儿分娩期并发症，特别是呼吸窘迫综合征具有重要意义。
②羊水过少正常情况下，妊娠到足月羊膜腔内有800～1000ml羊水，脐带漂浮于羊水中，不易受压;羊水过少时，羊膜腔内缺少这一液体垫衬，脐带、胎盘极易受压，胎儿在宫内随时都会有危险，据统计羊水过少时，胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率为正常的10倍。近年已有不少报道，经腹羊膜腔穿刺，进行羊膜腔输液治疗羊水过少引起的胎心率异常。胎膜早破、羊水丢失过多或出现胎粪污染时，也可进行羊膜腔输液防治胎儿窘迫。
③胎儿酸中毒：通过腹羊膜腔内滴注碳酸氢钠，经胎儿胃肠道及气管黏膜吸收以纠正胎儿酸中毒。
(2)输注方法：
①经腹羊膜腔灌注(AI)法：经腹羊膜腔灌注系在宫颈未扩张时进行。优点是保持胎膜完整性，感染危险性较经宫颈输注法低，通过羊水体积扩增可促进临产。对羊水过少，最早应于孕22周进行输注。在B超引导下平均每次输入生理盐水80～100ml，根据病情可间隔1～2周多次输注。为纠正酸中毒，则输注5%碳酸氢钠液67.2～168ml/L(40～100mmol/L)，通过胎儿吞咽羊水时同时吞入药物，优于母体宫内复苏。输注葡萄糖、氨基酸等营养液治疗胎儿宫内生长迟缓以促进胎儿生长，但其疗效未必能完全改善胎儿预后。
②经宫颈AI法：输液前做阴道检查，了解有无脐带脱垂、宫颈扩张程度及胎先露情况，严格消毒经宫颈放置宫腔压力导管进行AI。
③操作方法：
A.用于羊水过少所致的胎儿窘迫：输液前、中、后行胎心监护，B超测量AFI，将已加温至37℃的生理盐水或与羊水等渗的林格液缓慢输入，首次用量250～500ml，一般以10～20ml/min速度滴入，以后3ml/min或间断滴注，总量不超过800～1000ml。如大量漏出可相应补充，使AFI达到8cm。如变异减速(VD)仍未消失或进行性加重，甚至出现晚期减速(LD)时，应立即综合治疗。同时准备剖宫产。
B.用于急性胎儿窘迫和胎粪污染：方法及输注液同上，但滴速控制在20～30ml/min。滴注后，在宫缩间隙期，放出输入液的1/2，重复1～2次，使排出液清亮为止。在上述羊水置换过程中，可应用B超床边监测羊水暗区的改变。
C.用于碱性药物的输入：由于HCO3-通过胎盘很慢，给孕产妇静滴5%碳酸氢钠溶液，不能缓解胎儿缺氧所引起的酸中毒，将5%碳酸氢钠溶液滴注入羊膜腔，经胎儿吞咽至胃肠及气管黏膜吸收，可有效地纠正胎儿酸中毒，疗效显著，操作简便，孕妇无明显痛苦，可减少新生儿窒息率及剖宫产率，但须严格无菌操作及抗感染治疗。
7.产科处理 胎儿窘迫者如果无法去除病因，应在短时间内结束分娩，若短时间内经阴道分娩困难，可考虑剖宫产;让胎儿脱离宫内缺氧的环境，出生后再予以治疗。
分娩期是胎儿状态变化最快的时期，当出现胎心率变化，应立即行仔细的阴道检查，阴道检查有以下几方面的目的：
①了解病因，排除脐带脱垂等严重的并发症。
②了解羊水的状态，若胎心异常伴有羊水胎粪污染，要高度怀疑胎儿窘迫，尽快结束分娩。
③了解头盆关系、胎方位以及宫口扩张的程度，判断胎儿窘迫是否由难产造成的。
④以及估计胎儿是否能在短时间内经阴道分娩。第一产程中出现胎心率早期减速，若阴道检查无胎头受压的因素存在，要考虑胎儿窘迫的可能。这说明胎头受压不是胎心率早期减速的唯一解释，可能的原因是妊娠本身存在胎盘功能低下，当临产后，宫缩导致胎盘血流进一步减少，胎儿处于缺氧状态，轻微的胎头受压即可导致胎心率的早期减速。第一产程的胎儿窘迫，经阴道助产较困难，一般采取即刻剖宫产结束分娩。第二产程的胎儿窘迫要根据产妇的情况以及产程进展的程度决定分娩方式。若胎儿先露在+2以下，可考虑应用产钳或胎头吸引器助产。若胎头高浮，胎先露在+2以上，经阴道分娩对母儿的损伤较大，应选择剖宫产结束分娩为宜。
第二产程的胎儿窘迫的诊断较困难。一般情况下，由于第二产程胎头到达盆底，胎头受压的程度较重，约有1/3的妊娠存在胎心率的减速，但并非所有胎心率异常的胎儿均存在胎儿窘迫。许多医疗单位在第二产程均采用胎心连续监护，当胎心率减速合并有以下情况时，考虑结束分娩。
①胎儿心率变异性降低;
②胎心率基线>160次/min，或<120次/min;
③胎心减速为晚期减速或延期减速(持续时间2min);
④宫缩间隙期胎心率不能恢复到正常范围。
当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎儿窘迫，胎心率持续下降，要求在短时间内娩出胎儿。具体步骤如下：
①胎心率异常持续3min，助产士应叫医生，并做好分娩的准备;
②胎心率异常持续6min，医师上台接生;
③胎心率异常持续9min，开始产钳助产;
④胎心率异常持续12min，胎儿分娩。
一般情况下，胎儿在胎儿窘迫后20min内分娩者，围生儿的预后较好，无明显的并发症。
总之，急性胎儿窘迫多发生在分娩过程中，应针对可能主观的原因采取相应措施，若因缩宫素应用不当致宫缩过强则停用缩宫素，必要时可应用抑制宫缩药物。慢性胎儿窘迫视病因、孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度采取不同措施。
(二)预后
1.1992年我国17城市调查围生儿死亡原因的排位中胎儿窘迫居首位。同时，胎儿窘迫是胎儿智力低下的主要原因，主要证据有以下几方面：
①先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下;
②智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素;
③重度窒息中，4.1%有智力异常;
④新生儿窒息20min后好转者，36.4%智力异常。
2.新生儿窒息往往是胎儿窘迫的延续。据统计：急性胎儿窘迫不到1h，可有6.2%～8.5%发生新生儿窒息，>2h发生率明显上升，如胎儿窘迫>5h可有50.0%～66.7%出现新生儿窒息。妊高征、过期妊娠等所致的慢性胎儿宫内窘迫，主要由于胎盘持续灌注不良，胎儿处在较长时间的缺氧状态，可造成脑组织慢性缺氧缺血性损害，以致影响以后的智力发育，语言能力低下，细微动作不灵，直至脑性瘫痪。
3.距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。急性胎儿窘迫尽快终止妊娠预后较好。