巨大胎儿

(一)治疗
1.孕期处理 巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重，预防巨大胎儿的发生，及时诊断。肥胖、过期妊娠、以往有巨大胎儿史者，以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高，同时，孕期常规检查宫底高度和腹围，并行四步检查，参考超声检查的胎儿径线，估计胎儿大小，及时诊断巨大胎儿。
若估计胎儿偏大，有巨大胎儿的可能，或以往有巨大胎儿的病史者，应于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。对于妊娠期糖尿病者要积极控制血糖，必要时予以胰岛素治疗，控制胎儿的体重增长。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎儿的孕妇均要进行营养咨询，合理调节膳食结构，每天摄入的总能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)为宜，适当降低脂肪的摄入量。同时适当的运动可以降低巨大胎儿的发病率。
2.分娩期处理
(1)分娩方式的选择：由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产，因此，巨大胎儿的剖宫产率高。但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术。1999年Rouse等把超声估计巨大胎儿者行选择性剖宫产术与常规产科处理比较，结果表明从医学和经济学的角度考虑，对于非糖尿病的孕妇，选择性剖宫产是不合理的;但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇，可以考虑选择性剖宫产。1998年Conway等提出：妊娠期糖尿病的胎儿估计体重>4250g者行选择性剖宫产，肩难产的发病率从2.4%下降到1.1%。妊娠期糖尿病患者，新生儿出生体重大于4000g者，肩难产的发病率为14%;而非糖尿病新生儿的出生体重>4500g时，肩难产的发病率才达15%。因此，在妊娠期糖尿病孕妇中，估计胎儿体重>4000g时，或非糖尿病胎儿的估计体重>4500g时，可考虑选择性剖宫产术。
(2)阴道分娩的处理估计胎儿体重在4500g以上者，不主张阴道分娩。胎儿体重在4000g～4500g，若产道条件较好，且孕妇有自产的意愿，可进行阴道试产。临产后，要仔细观察产程，认真绘制产程图，防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常。由于胎头较大，因此产程进展较缓慢。若出现头盆不称，或产程延长，可放松剖宫产指征。若宫口开全，第二产程延长，胎先露在+2以下，可行产钳助产。胎头分娩后注意肩难产如发生应及时处理(肩难产处理见以后部分)。
由于产程进展缓慢，往往出现继发性宫缩乏力，产后宫缩乏力可导致产后出血。巨大胎儿发生产后出血的另一原因是巨大胎儿经阴道分娩者易导致产道损伤，使产后出血的发病率升高。因此，巨大胎儿经阴道分娩者，一定要仔细观察出血的量，防止产后出血的发生。
3.肩难产的处理 胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿，称为肩难产。根据定义，肩难产缺乏客观地指标。Spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产。在正常情况下，从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24s;肩难产的情况下，平均时间为79s。60s是诊断肩难产的分界点，当胎头娩出后，60s内胎儿尚未完全娩出，诊断为肩难产。
提示有肩难产可能的因素为：
①巨大胎儿，肩难产的发病率与胎儿体重成正比，非糖尿病孕妇的胎儿体重>4500g者，糖尿病孕妇的胎儿体重>4000g者，肩难产的发生率急剧升高;
②B超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.3cm，胸围大于头围6cm或肩围大于头围4.8cm时，有肩难产的可能;
③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1h，肩难产率由10%上升到35%，故将巨大胎儿如有第二产程延长可作为肩难产的预示信号;
④困难的阴道助产，阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面;
⑤上次妊娠有肩难产史者，再次妊娠时发生巨大胎儿的机会增加;
⑥其他，孕妇肥胖、过期妊娠、多产等均是肩难产的高危因素。
当发生肩难产时，多无思想准备，必须镇定，通常采取以下步骤：
(1)一般处理：发出紧急求援信号，通知上级医师、麻醉医师、儿科医师到场，同时先试行牵引，忌用暴力;若膀胱充盈，立刻导尿;若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者，行会阴侧切术。
(2)屈大腿法(MeRobert法)：让产妇双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度，使腰骶部前凸变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍宽松，嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩。
(3)压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合，持续加压与牵引，注意不要用暴力。
(4)旋肩法：1943年Wood首先提出旋肩法，当后肩入盆时，助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧，将后肩向侧上方旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩的位置时娩出，该手法称为Wood手法，但该方法使肩关节外展，肩径增加。Rubin等建议在旋肩时将手指放在后肩的背侧或前肩的背侧，这样可使肩径缩小，该方法称为Rubin手法，或反Wood手法。
(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：1976年Gaskin首先介绍该方法，产妇的手和膝部着地(不同于胸膝位)，83%的肩难产获得成功。82例中68例在下一阵宫缩时顺利分娩。从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为1～6min，平均为2.3min。其中50%胎儿的体重>4000g，21%的胎儿体重>4500g。可能的原因有：通过改变产妇的体位，由于胎儿的重力的作用使胎儿的前肩解除嵌顿;改变体位的过程中，胎儿的体位发生改变，相当于内倒转;手膝体位扩大了骨盆的径线。1998年Brunet等提出，处理肩难产的过程中，在McRobert，压前肩法和Wood法均失败后，可考虑选择该法。当产妇局部麻醉之后，可以考虑首选本法。
(6)牵引后臂法：助产者的手顺着骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩，再将胎肩旋至斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出胎儿。当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难，且易骨折，因此，动作一定要轻柔，忌用暴力。
(7)断锁骨法：以上手法均失败后，可剪断胎儿锁骨，娩出胎儿后缝合软组织，锁骨能自愈。
(8)Zavanelli方法：该方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介绍，但学者们对此评价不一。将以娩出的胎头回纳入阴道，并行剖宫产。第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位，将胎头缓缓纳入阴道，并行剖宫产。在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂、吸氧，若在肩难产后3～4min内回纳，胎儿的预后较好。当Zavanelli方法失败后，为了抢救胎儿的生命，可以行耻骨联合分离术经引导分娩。
4.新生儿处理 对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，应预防新生儿呼吸窘迫征。必要时行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度检查，同时羊膜腔内注射地塞米松。新生儿一旦出现呼吸窘迫征，及时应用肺表面活性物质治疗。
巨大胎儿出生后防止低血糖出现，要求早期喂奶，出生后2～3h开始喂糖水，2次后喂奶。出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖，剂量不宜过大，应以10%的葡萄糖液缓注，每天总量60～100mg/kg。
对低血钙者可给予10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，静脉滴注，以后钙口服。高胆红素血症者可用光疗。
(二)预后
巨大胎儿的孕妇常并存其他疾病，如糖尿病等，对母婴均具有较大的危险性。巨大胎儿在通过产道时会遇到困难，故常需手术助产。若并发肩难产困难更大，如果处理不当，可发生子宫破裂、软产道损伤等。且剖宫产率明显升高。母体产后常因分娩时盆底组织过度伸展或撕裂，易致子宫脱垂、阴道前后壁膨出、产后出血、产后感染等。胎儿常发生窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤、甚至死亡。若为GDM-MS，新生儿易出现低血糖、低血钙、低血镁及高胆红素血症、红细胞增多症等代谢紊乱。由于高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质的合成，且分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖、儿茶酚胺含量增加、脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症，故GDM-MS易发生新生儿肺透明膜病。胎儿受高胰岛素血症刺激也易致新生儿肥大性心肌病。