妊娠期急性肾功能衰竭

(一)治疗
1.少尿期的处理
(1)严格控制入液量：准确记录出入水量。每天进入体内的总量不应超过每天的总排出量：每天补液量=显性失水(尿量、出汗、呕吐)+不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700ml-内生水400ml)。过多水分进入可导致水中毒，出现肺水肿、脑水肿或充血性心力衰竭。
(2)饮食：于肾实质损伤期开始2～3天内，由于组织分解代谢旺盛，可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增，为了减轻肾脏负担，限制蛋白质摄入，应以糖类补给热量为主，如果每天能保证摄入葡萄糖100g，即可减轻蛋白质负平衡，每天摄入葡萄糖150～200g，蛋白的分解则达最低限度。热量每天应给7110～12550KJ(1700～3000kcal)才能减少负平衡。进食有困难者，可给予25%～50%葡萄糖液400～600ml或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。
病情稳定后可给予低蛋白饮食，每天20g左右。供给的蛋白质质量宜高，如蛋类和乳类，以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素，(A、B、C、D、叶酸)等。
(3)纠正电解质紊乱：
①高血钾处理：严格限制钾盐摄入，含钾较多的食品，如橘子、土豆、肉类等，含钾较多的药物，如青霉素G(青霉素钾)及草药类，如夏枯草、金钱草等，均不宜大量应用。
10%～25%葡萄糖液加胰岛素(4g葡萄糖+1U胰岛素)可促使钾与葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。
当血清钾达到6mmol/L左右时，可用钠型或氢型离子交换树脂50～60g/d，分3～4次口服，但此药有恶臭，可引起恶心，呕吐等肠道反应，故可用树脂30～60g，混悬于25%山梨醇或25%葡萄糖液150ml内，做高位保留灌肠。
当血清钾浓度达7～8mmol/L时，或有相应的心电图改变(P波低平或消失，QRS波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素葡萄糖静脉滴注等暂时控制，但一般应考虑透析疗法为宜。
②低钠血症处理：在少尿期低钠血症多由稀释所致，故限制液体摄入，排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130～140mmol/L无需补钠，只有在缺钠性低钠血症，重度高血钾症及代谢性酸中毒时，才是补充钠盐的指征。
补钠量(mmol)=[132-血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。
病人伴有代谢性酸中毒时，用5%碳酸氢钠;如伴有低氯血症时可用5%氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数，给以静脉滴注，观察4～8h，若症状有所改善，可再将其余半量输注。
③低氯血症：低氯血症常与低钠血症伴随存在，一般无须纠正，只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒，才考虑静脉补充氯化铵溶液，2%氯化铵200ml缓慢静脉滴注。
④低钙血症：低钙血症常伴有高钾血症，一般可用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
(4)纠正代谢性酸中毒：如能很好地控制蛋白质分解代谢及纠正水与电解质失调，则代谢性酸中毒就不会很严重，切不可盲目地、无原则地输入碱性溶液，若输入碱性溶液过多反可引起或加重水中毒。当临床上酸中毒明显，二氧化碳结合力<13.47mmol/L(30Vol%)，可用5%碳酸氢钠溶液250ml，静脉滴注或采用透析疗法。
(5)感染的预防和治疗：急性肾衰竭可由严重感染引起。急性肾衰时抵抗力低，在整个病程中也极易并发感染。而临床上常用的能抑制阴性杆菌的抗生素，主要由肾排出，对肾有一定的毒性作用，故使抗生素的应用受到很大的限制，所以感染往往是急性肾衰竭的主要死亡原因。
急性肾衰竭时要注意预防感染，保持病室内空气新鲜，定时消毒，加强护理，注意无菌操作，一旦发现感染，则应判断感染性质。并根据细菌培养和药物敏感试验选用抗菌药物，正确掌握肾功能衰竭时各种抗菌药物的作用与副作用以及使用剂量。临床上一般选用青霉素、氯霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)、红霉素、林可霉素等。
(6)高血压及心力衰竭：在少尿时常由于体液过多而引起高血压。然而，高血压也可由血浆肾素持续上升超过代偿水平而引起。血压过高易出现高血压脑病，如惊厥、抽搐等表现，因此宜适当降压，但要求对肾血流量不减少和不因肾脏排泄障碍而蓄积中毒。利舍平(利血平)、肼屈嗪及甲基多巴为其常用降压药。如果血压显著增高或病人有早期高血压脑病或充血性心力衰竭出现，则持续静滴硝普钠可以迅速控制血压而不会明显增加心脏负荷，开始可用0.2μg/(kg·min)，以高浓度溶液滴入(5%葡萄糖250ml内加硝普钠50mg)，一般说来，当硝普钠应用的剂量>5μg/(kg·min)并超过2天以上时，应监测血清的硫氰酸盐浓度。
若患者有急性肺水肿表现，则宜给洋地黄类药物，如毛花苷C(西地兰)静脉注射，由于患者的心衰属高输出量型，同时有高血压，因此静脉缓慢注射酚妥拉明(苄胺唑啉)5mg(于50%葡萄糖液10ml中)，以后以10～20mg加入200ml葡萄糖液中静滴以扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，同时降低回心血量。
(7)透析疗法：一般认为有下列情况者必须进行透析：
①血清尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl)，肌酐>530.4μmol/L(6mg/dl);
②血清钾>6.5mmol/L;
③二氧化碳结合力持续在17.47mmol/L(30Vol%)以下;
④体液过多所致的肺水肿、心力衰竭或脑水肿;
⑤显著尿毒症症状。
目前腹膜透析及血液透析已广泛应用于急性肾功能衰竭。腹膜透析方法简便，效果良好，故可首先选用，除非患者有腹腔内广泛粘连，新近腹部大手术史或正在使用免疫抑制药。血液透析对纠正高血钾症及尿毒症最为有效，但需一定设备和专人管理。
2.多尿期及恢复期的治疗 多尿期表示病情正在好转过程之中，但是由于肾小管功能尚未完全恢复，病人仍有严重的水、电解质紊乱现象和氮质血症等，肌体的衰弱也易发生感染。因此开始时仍按少尿期处理，不可放松各种警惕。
(1)营养和饮食：入水量不应按出水量加不显性失水量来计算，否则会使多尿期延长;一般应以入水量为尿量的2/3，其中半量补充生理盐水，半量用5%～10%葡萄糖液。如能进食者，尽量以口服为宜，不足部分采取静脉补充。
(2)注意水电解质平衡及肾功能状态：多尿期仍应经常测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力、尿素氮及肌酐等。尿量每天>1500ml时即使血钾为正常值，亦可适当补钾，一般以口服为主，避免低钾血症出现，每天3～6g，并根据血钾浓度测定而随时调整摄入量。若消肿后仍利尿过多，可适当补给葡萄糖盐水以防失水失钠。
(3)中医药治疗：在多尿期及恢复期，采用中西医结合治疗，往往有利于病人康复。辨证施治着重于脾、肾两脏。此时病人基本上属于虚证，气阴两虚者，治疗以益气养阴，方药为生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、太子参、黄芪、甘草;脾肾两虚者，以健脾补肾，方药为黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草。
(4)急性肾功能衰竭恢复过程中，除注意营养、饮食调理、防止感染外，应适当逐步锻炼体力，以利于恢复健康，有肾功能缺损者，应定期随访。
(二)预后
1.母体的预后 资料表明，妊娠合并急性肾功能衰竭时，孕产妇死亡率为16%～42%(Nzerue，1998;彭登智，1993)，主要死亡原因为颅内出血、尿毒症、重度感染或多脏器功能衰竭。影响预后的因素一是致病因素能否被纠正或去除;二是治疗是否及时，肾小管坏死阶段或以前得到适当治疗者，肾功能可望恢复;双侧肾皮质广泛坏死者则预后不佳，具备透析条件时尚可维持生命，等待肾移植术。
2.围生儿预后 发病之初相当部分的胎儿已死亡或处于危险中;肾功能衰竭时，母体严重并发症亦可危及胎儿。彭登智报道19例重度妊娠期高血压疾病导致的急性肾功能衰竭的围生儿死亡率为250‰。