散发性甲状腺肿

(一)治疗
对于多数散发性甲状腺肿病人，不论是弥漫性还是结节性，可以不需任何特殊治疗。
1.治疗指征 下列情况需要治疗：
①有局部症状，从颈部不适到严重压迫症状;
②影响美观;
③甲状腺肿进展较快;
④胸骨后甲状腺肿;
⑤结节性甲状腺肿不能排除恶变者;
⑥伴甲状腺功能异常者(包括临床及亚临床甲亢或甲减)。
2治疗原则 散发性甲状腺肿病人临床表现轻重不一，差异较大，因此，治疗方案应个体化，具体的治疗方法有TSH抑制治疗、放射性碘治疗及手术治疗等。采用何种治疗方法，原则上应根据患者的病情决定。
3.不治疗、临床随访 许多散发性甲状腺肿病人甲状腺肿生长缓慢，局部无症状，甲状腺功能正常，可不予特殊治疗，临床密切随访，定期体检、B超检查，观察甲状腺肿生长情况，结节生长情况，必要时应做细针穿刺细胞学检查。另外，要定期检测血清TSH水平，以及早发现亚临床甲亢或甲减。如有明显的致甲状腺肿因素存在，应予去除。
4.TSH抑制治疗
(1)一般评价：部分散发性甲状腺肿的发病机制与TSH的刺激有关，用外源性甲状腺激素可以抑制内源性TSH的分泌，从而防治甲状腺肿的生长，TSH抑制治疗已被广泛应用于散发性甲状腺肿的治疗。
TSH抑制治疗前，应检测血清TSH水平，若血清TSH水平正常，则可进行TSH抑制治疗，若血清TSH<0.1mU/L，则提示有亚临床甲亢，不应行TSH抑制治疗。TSH抑制治疗时应检测血清TSH水平或甲状腺摄131I率(RAIU)，一般认为血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5%为完全抑制，高于这水平为部分抑制。散发性甲状腺肿行TSH抑制治疗时，血清TSH水平应抑制到什么程度，目前尚无定论，一般认为，血清TSH水平抑制到正常范围的下限水平即可。
(2)操作方法：年轻人开始口服L-T4 100μg/d(T4 80mg/d)，以后逐渐增至L-T4 150～200μg/d;老年人开始口服L-T4 50μg/d(T4 40mg/d)，以后逐渐增加。根据血清TSH水平调整L-T4剂量，每2个月增加L-T4 25μg/d，如果血清TSH达到抑制水平6～12个月，甲状腺体积无明显缩小，应停用L-T4。如甲状腺体积缩小，可尝试适当减少L-T4的剂量而维持疗效，这种做法对于有心脏病或骨质疏松的老年人很重要。TSH抑制治疗持续时间目前尚无定论，考虑到长期TSH抑制治疗易引起房颤和骨质疏松，因此，L-T4服药时间一般不超过2年，或者在甲状腺体积缩小后逐渐减少L-T4的剂量。
TSH抑制治疗对于早期弥漫性、增生活跃的散发性甲状腺肿疗效较好，对于基础血清TSH水平较高的病人疗效较好。一般治疗3～6个月后就能看到甲状腺体积明显缩小。L-T4停用后易复发。
(3)TSH抑制治疗的禁忌证：
①亚临床甲亢;
②不稳定心绞痛;
③不规则房性心动过速。
(4)TSH抑制治疗的并发症：
①甲亢：外源性甲状腺激素，加上结节性甲状腺肿自主功能结节分泌的T3、T4，可引起临床或亚临床甲亢，甲亢可进一步引起心脏病变和骨病变。甲亢的发生与L-T4的剂量有关，减少L-T4剂量可使甲亢缓解或消失。
②心脏病变：长期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下易引起心脏病变，如房颤、左心室肥大、心脏舒张功能下降。
③骨质疏松：绝经后妇女长期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下可引起骨质吸收，骨质疏松，易发生骨折。
5.放射性碘(131I)治疗
(1)一般评价：放射性碘(131I)在毒性甲状腺肿的治疗中已广泛应用，在散发性非毒性甲状腺肿的治疗中尚未广泛应用。近年来情况有所改变，131I治疗散发性甲状腺肿已被越来越多的重视。近10年来，有多篇文献报告采用一次性大剂量131I治疗散发性甲状腺肿取得了较好的疗效，可使80%～100%病人甲状腺体积缩小40%～60%。Wesche(2001)报道，对放射性碘和L-T4治疗散发性非毒性甲状腺肿行前瞻性随机对照研究，发现单次剂量131I治疗2年后甲状腺体积缩小44%，而L-T4治疗2年后甲状腺体积缩小1%;131I治疗组97%的病人对治疗有反应(指甲状腺体积缩小≥13%)，而L-T4治疗组仅43%的病人对治疗有反应;在对治疗有反应的患者中，131I治疗组甲状腺体积缩小46%，L-T4治疗组甲状腺体积缩小22%。Wesche的研究显示131I治疗散发性非毒性甲状腺肿的疗效明显优于L-T4。131I对散发性甲状腺肿甲状腺体积缩小的疗效与131I的剂量有相关性，与治疗前甲状腺的体积呈负相关。
对于门诊散发性甲状腺肿患者分次给予131I治疗也能取得较好的疗效。Howarth(1997)报道，对门诊较大结节性甲状腺肿患者分次给予131I，每个月给予555 MBq，共4个月，总量为2.22GBq(60mCi)，结果71%患者主观感觉局部压迫症状改善，92%患者临床评估甲状腺体积缩小。分次给予131I的优点在于可以减轻单次大剂量给予131I可能造成的甲状腺水肿，对于伴有甲亢或者巨大胸骨后甲状腺肿患者较为有利。
(2)1311治疗的适应证：
①对于有手术指征但拒绝手术或有手术禁忌证者;
②术后复发，再次手术并发症发生率较高，可采用131I治疗;
③伴临床或亚临床甲亢者;
④绝经后或有心脏病者，由于TSH抑制治疗可能会发生骨质疏松或心脏并发症;
⑤年轻病人，传统上多采用TSH抑制治疗，如采用131I治疗可能达到更好的治疗效果，但131I治疗后甲减的发生率较高。
(3)131I治疗的剂量：100μCi(3.7MBq)/g甲状腺组织(根据24h RAIU进行矫正)。
(4)131I治疗的禁忌证：
①妊娠期妇女;
②哺乳期妇女;
③严重气管受压者。
(5)131I治疗的并发症：
①甲减：131I治疗后最常见的并发症，Wesche报道，散发性甲状腺肿病人经131I治疗2年后，甲减的发生率为45%;治疗前基础血清TSH水平正常的病人，131I治疗后易发生甲减;治疗前TPOAb阳性的病人131I治疗后易发生甲减。
②放射性甲状腺炎：大剂量131I治疗散发性甲状腺肿可出现放射性甲状腺炎，发生率约为3%～14%，在131I治疗1个月内出现。表现为局部疼痛及甲亢症状，血清TSHR抗体(TRAb)检测为阴性，3个月后恢复正常。
③Graves病：大剂量131I治疗散发性甲状腺肿可出现类似Graves病的甲亢，发生率约为5%，在131I治疗3个月后出现。血清TRAb升高，18个月后血清TRAb下降，治疗前血清TPOAb抗体升高的病人，131I治疗后易发生Graves病。
6.手术治疗 手术治疗可以迅速解除局部压迫症状，并能取得可靠的病理资料，因此，手术治疗散发性甲状腺肿具有不可替代的优势。
(1)手术适应证：
①巨大甲状腺肿压迫气管、食管或喉返神经者;
②胸骨后甲状腺肿;
③巨大甲状腺肿影响生活、工作和美观者;
④结节性甲状腺肿不能排除恶变者，包括单发结节、质硬结节、近期增长迅速的结节、TSH抑制治疗过程中仍生长的结节、颈部X线检查示砂粒样钙化;
⑤继发性甲亢;
⑥弥漫性或结节性甲状腺肿，经内科治疗6～12个月，甲状腺肿大无明显缩小，甚至进一步增大者。
(2)手术禁忌证：
①轻度地方性甲状腺肿患者;
②儿童期、青春期、妊娠期患者;
③合并重要脏器严重器质性疾患者。
(3)手术方式及评价：手术方法需根据不同病情、甲状腺肿的大小、结节的情况等决定。常用的手术方式有甲状腺部分切除术、甲状腺叶次全切除术和甲状腺叶全切除术等。
①弥漫性甲状腺肿：一般采用甲状腺次全切除术(一叶或两叶)。
②单个结节为主的甲状腺肿：结节直径<3cm，可行腺叶部分切除术，切除范围应包括结节周围1cm后的正常甲状腺组织;结节直径≥3cm，应行腺叶次全切除术或腺叶全切除术。术中疑有恶变者，需行快速病理检查，如为恶性，则行全甲状腺或一叶全切除、对侧次全切除术。
③多结节性散发性甲状腺肿：行双侧甲状腺叶次全切除术或全甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术。目前，外科医师对多结节性甲状腺肿应采取何种手术方式争议较大。一种意见是应行甲状腺叶次全切除术，理由是甲状腺叶次全切除术时，术后并发症的发生率较甲状腺叶全切除术低。另一种意见是应行甲状腺叶全切除术，理由如下：
A.如果由有经验的甲状腺外科医师施行甲状腺叶全切除术，术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的发生率很低，与甲状腺次全切除术相仿。
B.40%的结节分布在甲状腺叶背面部分，行甲状腺叶次全切除术无法完全切除病变，因此，术后复发率较高。
C.术后复发的病人再行手术，术后喉返神经损伤、甲状旁腺损伤的发生率要升高10倍左右。
D.不论是可触及的结节还是不能触及的结节，都有恶变的可能，两者恶变的几率差不多，约4%～6%，因此，甲状腺叶次全切除术有可能会遗漏潜在的恶变病灶。
④胸骨后甲状腺肿：胸骨后甲状腺肿的发生率很难确定，因为早期无症状的胸骨后甲状腺肿如不行X线检查很难发现，据文献报道，胸骨后甲状腺肿在行甲状腺切除术的病人中占2.6%～21%，文献报道差异较大可能与诊断标准不统一有关。胸骨后甲状腺肿绝大多数是颈部甲状腺肿的延续，只有很少一部分是真正的异位甲状腺肿。
手术应采用甲状腺叶全切除术，绝大多数可通过标准的颈部低领切口切除，少数需经胸骨劈开后切除。少数胸骨后甲状腺肿可延伸至后纵隔，则手术难度较大。
⑤术后复发：行残余甲状腺全切除，手术采用侧方入路，以便解剖及减少并发症。
(4)术后处理：甲状腺叶全切除术后应予小剂量L-T4激素替代治疗;甲状腺叶次全切除术后应予较高剂量的L-T4抑制治疗，较高剂量L-T4抑制治疗不能完全预防术后复发，只能减少术后复发的几率。治疗期间应检测血清TSH水平，前者维持血清TSH水平在正常范围，后者抑制血清TSH水平到正常范围的下限水平。
7.穿刺抽吸或注射无水酒精 对于囊性结节可行穿刺抽吸或注射无水酒精，也能起到使结节退缩的疗效。