宫颈复发癌

(一)治疗
1.宫颈复发癌的治疗原则
(1)宫颈复发癌的治疗极为困难，其原因主要有：
①术后或放疗后由于解剖变异、组织粘连、纤维化或已致的放射损伤等，不仅给再治疗增加难度，且易发生更严重的并发症。
②根治性放疗后复发(或未控)的再放疗，无论腔内还是体外照射，盆腔组织对放疗的耐受量明显降低，合理适中的放射剂量难以掌握，因此大多皆为姑息性治疗。
③评估既往所致的放射损伤、周围正常组织的耐受程度及预测放射敏感性等，目前尚无有效办法。
④手术瘢痕、放疗纤维化及机体免疫功能低下，影响瘤床的化疗药物浓度、机体对化疗的耐受程度及化疗效果。
复发癌的治疗有上述特殊性及复杂性，因此，高度个别对待及综合治疗是十分重要的，应根据复发部位和时间、肿瘤范围及程度、初治方法、首次放疗剂量及全身状况等因素选择不同的治疗方案。尽管如此，复发转移癌的治疗仍是临床面临的一大难题。
(2)综合国内外治疗经验原则为：
①凡术后盆腔复发者首选放射治疗，若有手术切除可能时可行剖腹探查。
②放疗后中心性复发者以手术治疗为主，不宜手术者可考虑是否再放疗。
③放疗后盆腔复发宜行以化疗为主、辅以姑息性放疗的综合治疗，然而再次放疗时须格外谨慎。
④远处转移多需综合治疗，可采取相应部位的放疗、手术或以化疗为主的综合治疗。Russel等(1987)提出复发癌治疗前强调对既往治疗史、现病史作详细询问，评估以前所致的损伤及了解肿瘤与周围器官的关系，因此需全面检查，除有关的辅助检查外，还应作钡灌肠、全消化道造影、膀胱镜、乙状结肠镜等，重视这些检查的结果，以考虑再治疗方案的可行性。
2.治疗方法 下面按不同的复发部位介绍其相应的治疗方法：
(1)广泛切除术后复发的治疗：以放射治疗为主，对较大的复发灶可采用化疗与放疗综合。
①术后阴道残端复发：一般采用体外照射与腔内放疗结合的治疗方法，但应有别于宫颈癌的常规放疗。体外全盆照射肿瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，阴道腔内后装治疗总剂量20Gy/3～4周。
②阴道中下1/3复发：以腔内放疗为主，辅以体外照射。常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装治疗，部分病例可采用组织间插植治疗，其剂量应根据复发肿瘤体积、肿瘤消退情况、周围正常组织的耐量等适当掌握，可参照阴道癌的治疗(孙建衡，1994)。若肿瘤接近外阴，有可能切除者可行手术切除或术后再辅以腔内放疗。
③术后盆腔复发：以体外放疗为主，或化疗与放疗结合。体外放疗常采用全盆照射方式，肿瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根据肿瘤缩小情况及放疗副反应等，可考虑缩野后局部增加剂量5～10Gy。
术后有淋巴转移的病人，和十大危险因素加起来，分数在13分以上的高危险群，如能接受辅助性治疗，也可能有效降低复发率。分析125位有淋巴转移的病人，追踪10年后，接受化疗(6次PVB)的96位复发率为34.4%(34/106)，远较没接受化疗的26位病人65.4%(17/26)的复发率低出甚多(P<0.01)。
与子宫广泛手术和骨盆腔淋巴摘除手术治疗的病人比较，都是早期子宫颈癌病人，复发率在10%～20%。因为复发癌的治疗不易，预后很差，病死率高达85%。复发的病人也只有13%能活过5年以上。其中影响最大的莫过于复发的部位。手术后密切追踪复查也是很重要的一环。愈早发现，愈是中央复发癌，再治疗后痊愈的几率愈高。
手术后已有复发癌的病人，由于大多数子宫颈癌复发癌还是以局限性居多，因此能够手术再次切除的仍以手术为佳。切除后再看病理组织学检查结果，再考虑放疗、化疗或者同时合并放疗和化疗治疗。不能再次切除的复发癌，应该直接考虑放疗、化疗或合并两者的治疗。
(2)放疗后复发的治疗：
①中心性复发：原则上宜手术者尽可能行手术切除，但在放疗区域内手术，难度较大，并发症较多，故须严格选择病人。中央复发癌有时只局限在阴道顶端，就是手术的阴道缝合处，不是抹片后有所发现，还以为是手术后正常的肉芽组织。所有的HSIL和零期癌都可以行电灼和部分阴道切除。前者以电灼为主，后者以部分阴道切除为主，但是边缘要够，都有很好的结果。表浅的侵犯癌，做一个较广泛的部分阴道切除未尝不可。分析有手术后定期追踪的病人，这类病人最多，多半可以做小而合并症也极小的手术。由于这部分病人的病灶多半靠近膀胱和直肠，因此膀胱和直肠黏膜也许会暴露出来，应该将它上面的阴道两侧黏膜缝合起来，同时在手术后放10天导尿管，并给病人服用一些软便药。如果标本检查有肌肉层侵犯、边缘都好的话，效果多半很好;如果边缘不好、有癌细胞的话，还可以观察一两个月。有进展就是恶化，可考虑手术、放疗或化疗。
台北荣总医院子宫颈癌(1983～1999)的复发病人323位，综合分析12%可接受手术治疗。其中50%做骨盆腔脏器摘除术，约40%做局部切除，经由阴道做部分阴道切除居多，经由腹部做局部切除较少。不到10%经由阴道做激光或电灼以及冷冻等治疗。两年内病死率是38.1%，其中最坏的是经由腹部做局部切除和骨盆腔脏器摘除术，最好的是经由阴道做局部治疗。
王浩、陈惠桢等(1990)认为凡无手术禁忌证的中心性复发皆适于手术治疗。实际上相当一部分病例不宜手术，如：①中心性复发伴临床难以判断的宫旁复发;②术中探查发现盆腔外转移或固定于盆壁的肿块;③肥胖、老年患者或合并全身性疾患;④单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管梗阻，提示不能手术。王桂香等(1992)报道的83例中心性复发采用手术治疗仅22例，占26.5%。采取手术治疗除严格掌握手术适应证外，还需恰如其分地选择术式、充分的术前评估和准备、精心的术后护理等。
晚期中央复发癌，向前侵犯膀胱多于向后侵犯直肠。这类病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央，并没有远端或淋巴转移，可以考虑将复发病灶邻近器官如膀胱或直肠切除，并做相关的大便或小便出口，称为骨盆腔脏器廓清术(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手术中，以切除膀胱为主的前骨盆腔脏器摘除术(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直肠一起摘除的全脏器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直肠的后脏器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手术的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宫颈癌而死亡的虽有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)。从最近5年看，已经没有手术的死亡率，合并症如漏尿等也没有。此外，许多全脏器摘除几乎都可以前骨盆腔脏器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直肠的也有，很少而且也比较表浅，直肠表面可以剥离，最多就是部分直肠切除并再做吻合。在膀胱方面，可只做部分膀胱切除以及输尿管再植，也就是部分骨盆腔脏器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔脏器摘除。此外，在周边复发癌中，有些病人也可以剥离，干净地切除。事实上，少数病人有单侧肾盂水肿，还只是骨盆腔粘连引起而已。因此，不要轻易地放弃病人。手术前的正电子发射断层(FDG-PET)检查，可以帮助澄清一些错误的看法。因为只有代谢活力的癌细胞对核素糖类FDG才有极大的兴趣，已经纤维化的组织细胞会降低对FIX3的吸收。
关于术式国内外报道不一，可从全子宫附件切除术至盆腔廓清术。
A.盆腔廓清术(pelvic exenteration)：自Brunschwig(1948)首先用于宫颈复发癌的治疗以来，40多年的经验累积和相关学科的发展，至今已成为少数晚期及放疗后中心性复发(或未控)宫颈癌的一种可行的拯救性治疗方法，手术存活率和生存质量不断提高，病死率逐渐下降。刘炽明(1994)、张惜阴(1993)综合国外文献资料，5年生存率由20世纪50～60年代的22%～34.6%至70～80年代的32.3%～62.0%，手术死亡率由33.8%下降至3.0%。然而严重的手术并发症等问题限制了此类复杂手术的应用，因此国内外学者皆对此很慎重。近年Coleman等(1994)提示，在有些病例中可采用广泛性子宫切除术代替盆腔廓清术。
B.广泛性子宫切除术：20世纪80年代后有几位作者认为广泛性子宫切除(包括盆腔淋巴结清扫术或部分盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样)适用于放疗后未控及限于宫颈、病灶小且静脉肾盂造影(IVP)正常的中心性复发者，结果提示可免行盆腔脏器切除而受益，但尿瘘的发生率仍很可观。Rubin等(1987)、Coleman等(1994)报道5年生存率为62%和72%，直肠或膀胱阴道瘘发生率47.6%和28%，手术死亡率9.5%(Rubin等，1987)，术后并发症率为42%(Coleman等，1994)。
C.次广泛子宫切除或全子宫附件切除术：王桂香(1992)报道22例中心性复发手术治疗的5年生存率为64.8%，认为行一般的全子宫附件切除即可。
对不宜手术的中心性复发是否予以再放疗，需根据复发时间、初次放疗的具体情况等决定再放疗的方式、剂量及分割，再次放疗的并发症会明显增加，应高度重视。王桂香等(1992)报告61例中心性复发接受再放疗，5年生存率仅26.6%，放疗后并发症率为23%。
②放疗后盆腔复发：多数对再次放疗持否定态度，20世纪80年代后虽有作者报道再放疗后的局部控制率达62%～64%，但并发症仍达15%～50%(Puthanala，1982)。Russell(1987)也认为对严格选择的病例再放疗仍可收效。目前多采用盆腔内动脉灌注化疗药物和(或)姑息性放疗。
③远处复发的治疗：宫颈癌根治性治疗后出现远处复发，常有全身广泛扩散或合并盆腔内复发，故宜予以化疗为主的综合治疗。少数病例如肺、肝的单发转移灶可行手术切除，术后也需配合区域性化疗。锁骨上淋巴结转移及骨转移一般采用局部放疗和辅以化疗。
近年对晚期及复发宫颈癌的化疗报道较多，异环磷酰胺(IFO)被认为是宫颈复发癌最有效的单药，总有效率为33%，含顺铂的联合化疗有效率可达43%～78%，完全反应率为15%～29%，异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)+博莱霉素(BLM)治疗复发晚期转移癌的有效率为38%～69%。复发癌的姑息性全身化疗效果仍不理想(Kruamr等，1991)。Lorvidnava (1991)均认为动脉内化疗可改善反应率;Kigawa等(1992)报告用顺铂(DDP)50mg/m2+博莱霉素(BLM)30mg/m2髂内动脉灌注治疗21例宫颈复发癌，总有效率达71.4%;Verma等(1994)对限于盆腔的12例复发性鳞癌单用卡铂(CBP)300～400mg/m2动脉化疗，无1例有效;章文华等报道(1995)用介入疗法，AP方案(E-ADM表柔比星+DDP顺铂)治疗13例复发癌(部分合并姑息放疗)，近期有效率23.15，平均生存10个月，可见联合化疗优于单药。
综上所述，宫颈复发癌的治疗包括近年开展的免疫治疗均有待深入研究。
(二)预后
宫颈复发癌的预后差，Manetta等(1992)报道1年存活率为10%～15%，5年存活率<5%。综合国内外文献资料，影响复发癌预后的主要因素有：复发部位、病灶大小、复发间隔时间、初治方法及再治疗方案等。
1.复发部位及病灶大小 二者均明显影响预后，中心性复发较宫旁及盆腔外复发预后好，有远处转移者预后更差，如骨转移、锁骨上淋巴结转移者平均生存均不到10个月，俞高志等(1994)报告130例骨转移中仅1例生存5年以上。Coleman等(1994)报道局限于宫颈、小于2cm的复发病灶、静脉肾盂造影(IVP)正常者与病灶大于2cm者比较，采用根治性子宫切除术后其5年生存率有显著差异，分别为90%和64%，10年生存率为80%和48%，中位生存148个月和87个月。
骨转移发生最早的时间为首次诊断后8 个月，最长间距为13年。69%的患者在第一次治疗后30 个月内做出诊断，96%患者18 个月内死亡。
关于复发癌及持续复发的部位，在根治手术后，1/4复发癌发生在阴道上段或术前宫颈部位。放射治疗后27%发生在宫颈、子宫或阴道上段，6%在阴道2/3，43%在宫旁结缔组织包括骨盆壁，16%远处转移，8%不详。
患者放射治疗以后可以出现输尿管梗阻现象，而在治疗前其功能是正常的。输尿管梗阻可能是由于放射后纤维化引起，但95%的梗阻是由于病情进展而引起。如果中心性病灶不明显，患者治疗后出现找不到其他原因能引起的输尿管梗阻，应进行剖腹探查，并做选择性的活检以明确复发癌的诊断。如无复发癌存在而有输尿管梗阻即应考虑做排尿改道。
2.复发时间 复发间隔时间长，组织对再放疗的耐受相对增加，并由于血管修复和侧支再建，达到局部病灶的化疗药物浓度增加，因此有利于改善复发再治疗的效果，张晓春等(1995)报道2年后复发的预后明显好于2年内复发者，中位生存分别为18个月和10个月。
3.初始方法 有放疗史者预后差，Verma等(1994)报道盆腔放疗区域内复发灶对化疗的反应率仅15%～20%，盆腔外转移的化疗反应率为50%。张晓春等(1995)报道术后复发的预后明显好于手术加放疗及单纯放疗后复发，中位生存分别为24个月、12个月和10个月。Long等(1995)应用联合化疗治疗晚期复发癌，结果提示有无放疗史的反应率明显不同(61%∶83%)，50%死于1年内，85%死于3年内。
4.再治疗方法 与预后密切相关，经手术治疗的复发癌5年生存率高于其他手段治疗后的病例。刘炽明(1994)综合文献报道盆腔廓清术后的5年存活率为22%～58%。张晓春等(1995)总结术后复发经放射治疗后中位生存24个月，而放疗后复发经再放疗和(或)化疗者预后差，中位生存仅10～12个月。