小肠瘘

(一)小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变，如为肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。可施行单纯瘘口修补术，如胆囊十二指肠瘘可在分离二者间粘连后切除十二指肠瘘口四周的疤痕组织后横行缝合创口，再切除病变的胆囊。如内瘘处肠管有疤痕狭窄、肿瘤或重度炎症等，宜切除病变肠段作对端吻合。
(二)小肠外瘘的治疗因不同病期而异。以下分三个时期来叙述，但需指出，下述时间的划分只是大致的，是可以根据不同病人而变化的。
1、早期 腹膜炎期，大致在发病后2～4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。
(1)发现腹腔脓肿，即予彻底引流：诊断腹膜炎或腹腔脓肿后，可作短时间准备后及早剖腹引流。吸尽脓液，找出瘘口，冲洗腹腔后安置双套管引流。注意有多发脓肿的可能而勿遗漏。引流管宜放到瘘口附近的最低位。最好在双套管上另固定一根细塑料管以作冲洗用，可不断用含抗生素的无菌水冲洗脓腔和引流管，以保证良好引流。
(2)纠正低血容量和水电解质紊乱：很多肠瘘患者有血管内和组织间液的重度丢失。所以在剖腹引流前应首先纠正低血容量，并补充足量的等渗液。同时安放胃肠减压使胃肠道处於功能静止状态，减少分泌，减低丢失量。引流术后的补液量和组成可参考肠瘘引流量和胃肠减压量，尿量，皮肤的弹性等加以调节，尚可测定电解质和血气分析以了解电解质和酸硷平衡的紊乱程度，必要时亦可测定中心静脉压。一般在治疗头几天内即可完全纠正，以后再根据丧失量予以补充以维持内环境稳定。
(3)应用抗生素以控制感染扩散：可应用一种广谱抗生素和一种氨基甙类药物，如疑有厌氧菌可加用甲硝达唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时的辅助措施。如经过上述治疗后仍继续有感染中毒现象，提示尚有腹腔脓肿存在的可能，须重复摄片及B超检查，必要时作CT检查以发现脓肿予以处理。
(4)控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘尤其高位肠瘘由於含大量消化酶，极易引起皮肤糜烂，病人深感痛苦，且影响瘘管的手术治疗。对不同病人应设计不同的收集肠瘘液的方法。除最常用的双套管负压持续吸引的方法外，尚可让病人俯卧在分开的被褥上，让瘘口处於身体的最低位。每日记录引流液量以了解瘘的发展，并据以决定补液量。瘘口周围皮肤必须涂氧化锌软膏，Karaya胶等以防止皮肤糜烂。
2、中期 大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。
肠瘘的死亡原因除感染未能控制而合并脓毒症外，另一重要原因乃营养不良，体重减轻，贫血和低蛋白血症。这是由於从肠瘘丧失过多，而热卡的摄入不足。很多作者强调治疗肠瘘时改善营养的重要作用。南京军区总院报告血清白蛋白低於2.5g/dl者33.8%死亡，高於2.5g/dl者仅L6%死亡。
补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择：
(1)静脉营养：肠瘘初期不可经口进食，因为食物可在肠道内刺激消化液分泌而增加肠液的丢失，加重营养不良。所以在肠瘘的初期安放胃肠减压让胃肠道休息是必要的。在水和电解质紊乱纠正后即可开始静脉营养。祗需控制感染，静脉营养完全可以使病人获得正氮平衡并保持满意的营养状态。如有必要，静脉营养可在肠瘘的整个治疗过程继续应用。肠瘘病人每日需要热卡3000卡以上，外周静脉补液难以完成这一要求，需在中心静脉内插管。长期大静脉内插管要注意防止导管感染。有关静脉营养的具体方法可参阅第4章外科代谢和营养。
(2)经导管或经口进食：从长远看，经消化道给营养优於经静脉营养，因为肠粘膜自身的代谢很大部分依靠肠腔内营养物。方法根据瘘位置而异。高位瘘可经口插管至瘘口下方灌注高热量高蛋白流质食物或混合奶，亦可在瘘远端作空肠造口灌注营养。低位瘘如回肠远段或结肠瘘可经口进正常饮食或要素饮食。中段肠瘘的营养补充较为困难，往往除静脉营养外以给要素饮食效果较好。要素饮食含有大多数为单纯分子形式的营养物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加无机物和维生素。
通过以上治疗，约40～70%的肠瘘可自行愈合。
3、后期 指肠瘘发生3个月后。此时营养维持满意，胃肠道功能已恢复，如肠瘘未愈合，可进行手术治疗。
在手术前可试用较简单的堵塞疗法：肠瘘远侧应当无梗阻，局部无肿瘤，脓肿或异物。当瘘口不大，瘘管尚未上皮化时，可用各种简单的堵塞瘘口的方法，如油纱布填塞，医用胶填塞，橡胶片堵塞等等。如仍无效，可施行手术治疗。
(1)单纯肠瘘修补术：适用於瘘口较小、周围感染基本控制者，应切除瘘口周围疤痕后再缝合，否则易失败。多数小的内瘘适宜於施行修补术。一些手术后吻合口漏的早期也可试行修补术，但失败率高。近年来用肠段浆膜片贴补覆盖修补处，可提高修补成功率。
(2)瘘口部肠段切除吻合：是肠瘘手术治疗最常应用的方法，也是效果最好的方法。
(3)肠瘘旷置术：适用於瘘口部肠曲粘连成团难以分离时，在粘连团外分离出远近侧两肠段予以切断后将远近两游离肠段对端吻合恢复肠通路，粘连团两端残端或缝闭或作腹壁造口，待瘘愈合后再作二期手术切除粘连肠团。
(二)预后
小肠外瘘的死亡率为10%～20%，在其预后因素中，患者的年龄、肠外瘘的病因、腹腔感染、瘘口的部位和数目、肠液引流量的多少均是影响其预后的因素。如70岁以上的小肠外瘘死亡率达62%;高流量瘘的死亡率超过20%;多发瘘的死亡率高于单发瘘;正常肠段的肠瘘死亡率不足20%，而病例肠段可达48%，放射性肠炎达77%，新生物肠段为54%;急诊手术引起肠瘘的危险性较择期性手术增加3～4倍;伴有腹腔感染者的肠瘘死亡率高。