额叶肿瘤

1.颅内压增高的症状和体征，主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。
2.精神症状 精神症状可见于颅内其它部位的肿瘤，但额叶肿瘤所致的精神症状更为突出且出现较早，发生率也较高，尤其当两侧额叶受损时更为明显。额叶肿瘤的精神症状主要表现为记忆力障碍和人格的改变，此类情况更常见于额叶前部及额叶底部肿瘤。病人早期症状常表现为注意力不集中，记忆力和理解力减退，尤其是近记忆力的减退明显，而远记忆力保存。随着病情的逐渐发展，思维和综合能力明显丧失，远近记忆力均渐消失，丧失自知力和判断力，出现对时间和地点的定向力障碍，病人逐渐变为痴呆。人格的改变亦甚多见，主要表现为智能障碍，表情淡漠，对周围事物漠不关心，不知整洁，生活懒散。有些病人表现抑制能力的丧失，易激动，脾气暴躁，情绪欣快，诙谐，行为幼稚，童样痴呆，轻浮、愚蠢，令人生厌的开玩笑，甚至强哭强笑，有时表现热情奔放甚或狂怒发作，如毛发竖立、血压上升、瞳孔散大并伴有攻击动作等。
额叶肿瘤所致的精神症状常为缓慢发展，明显的精神症状较易检查出，但在疾病的早期，轻微的精神改变常不引起人们的注意而被忽略，多仅在详细追问病人亲属时始能发现，额叶肿瘤精神症状的发生率一般在60%左右。颅内各部位肿瘤在病程发展的某一阶段上，均可发生精神症状，精神症状除可见于大脑半球各叶病变外，幕下病变以及颅压增高病人也可以出现，因此对额叶肿瘤的诊断，单凭精神症状这一点还是不够的。
3.癫痫发作 额叶肿瘤时，癫痫发作常是首发症状，其发生率约为33.3%，其中4/5属于无先兆的癫痫大发作，1/5为局限性癫痫。肿瘤侵及额叶前部大脑皮质6区和8区时，癫痫发作多有意识丧失，头与眼转向病灶的对侧，病灶对侧上下肢抽动，上肢明显，少数病人的发作仅至此为止，但多数继之发展为全身性大发作。额底部肿瘤，尤其靠近底部中线附近时，由于肿瘤向两侧发展，可出现全身性痉挛发作，多由于颅内压增高引起。肿瘤侵及中央前回时也可出现局限性癫痫发作，依中央前回受累部位不同，而出现病变对侧肢体相应部位的抽动，如果先从拇指或食指开始出现抽动，则证明病变位于中央前回的下部;如自口角开始者，则病变位于中央前回的最下方，相当于外侧裂的附近，从足部或拇趾开始者极为罕见，如果出现则应考虑病变位于旁矢状窦内侧部。仔细观察局限性癫痫的进展过程，对肿瘤的定位诊断有很大帮助。另外应注意，如果从局限性癫痫最后导致全身性发作者，多为器质性病变，如果病人在癫痫发作之前就已有瘫痪，癫痫发作后可以暂时性的使瘫痪加重;以前没有瘫痪而在癫痫发作之后出现瘫痪且为一过性暂时瘫痪者称为todd麻痹，这种情况临床上并不少见。此外，个别病人还可表现为某些肌群的反复动作，如连续眨眼、躯体扭转等特殊发作。
4.锥体束损害症状 额叶肿瘤时病灶对侧腹壁和提睾反射的减弱消失以及同时出现强直性跖屈反射，常为早期症状，随着肿瘤的继续增大及对运动区的侵犯程度，病灶对侧可出现肌张力增高，腱反射亢进，同时往往伴有踝阵挛、膑阵挛和腕阵挛等，最后可出现病灶对侧的不同程度的瘫痪，babinski征是皮质脊髓束病变的一种有代表性的重要体征，额叶皮质运动区任何部位的肿瘤都可以出现。解剖上由于面部的皮质运动投影区斜向前突出，极易受损，故额叶肿瘤时常有病灶对侧的中枢性面瘫，发生率达44.8%，这一体征尤其在谈笑时更为明显，因此，被认为是额叶肿瘤的重要体征之一。另外由于额叶肿瘤容易通过大脑镰压迫或侵犯对侧半球，因此可以出现双侧锥体束征或病灶同侧锥体束征。
5.运动性失语 右侧半球优势病人如肿瘤侵及左侧额下回后部broca区时，可致远动性失语。其临床特点是，病人的唇和舌能自由运动，能理解他人的语言，但不能用言语与人对话，构音器官的活动并无障碍，有的虽能发音但不能构成语言。损害较轻的病人常为不完全性的运动性失语，病人尚能发出个别的语音，但不能从语音构成词名，也不能把它们排成必要的次序，说话缓慢，常说错字或出现语言停顿、口吃现象，因而这些能发出的个别语音也是杂乱无章，不能令人理解。严重时完全失去说话能力。
肿瘤累及优势半球额中回后部时，可致书写不能，病人能说话，能听懂，能看懂，但丧失书写能力。临床上常遇到完全性运动性失语病人，不但丧失说话能力，同时还伴有书定不能。
6.额叶性共济失语 额叶肿瘤所致的共济失调，系由于额-桥脑-小脑束受损而引起的。解剖上额叶纤维到达桥脑后，经桥脑横行纤维到对侧小脑中脚，达小脑齿状核，由此发出纤维，多数止于红核，少数由红核到丘脑腹外侧核再抵达运动区，此即所谓皮质小脑-皮质回路，因此额叶肿瘤时可以出现类似小脑源性的共济失调。额叶肿瘤的早期，特别是额极肿瘤，如果不伴有颅压增高，并不产生运动障碍，也不会出现瘫痪。但可出现复杂的精巧的高级运动障碍，如绣花、穿针和连续从事一种动作时，出现笨拙而不协调，言语与动作矛盾，如嘱病人去拿一件物品时，病人嘴里可以清楚地说出，但行动却相反，或笨拙或错误等语言和行动脱节现象。病灶对侧手部出现震颤，下肢有轻微的共济失调，一般观察不易发现，当嘱病人作快步行走或作快速转弯动作时可以出现。有人认为额叶受损病人约半数可发生共济失调，当两侧额叶明显受损时，病人步态摇晃蹒跚，一侧明显受损时，病变对侧下肢表现显著的笨拙，走路时常过度地向外踏下，但这类病人辨距不良和连续运动功能不良常不显著，且多无眼球震颤。
7.强握反射的摸索运动 额叶肿瘤损害额后部尤其是额上回靠近中央前回时，由于对随意运动失去控制能力，当物体触及病灶对侧手指及手的掌面时，引起手指及手掌的屈曲并抓住物体紧握不放的现象，称为强握反射;病人手掌被物体接触时，手和上肢皆移向该物体，如连续接触其手掌，即可使其上肢向各方探索，直至其触及此物而握住此物，称为摸索运动。强握反射和摸索运动同时发生在一侧，常是诊断额叶肿瘤的重要依据。
8.其它症状 额叶肿瘤位于或靠近额底部时，可影响或压迫嗅神经，导致嗅觉丧失，肿瘤向后压迫一侧视神经可出现病侧视神经原发性萎缩，对侧神经则因颅压增高而出现视神经乳头水肿(foster-kennedy综合征)。额叶内侧肿瘤病人有时出现尿失禁或排尿紧迫感，以致出现不择地点的慌张排尿，甚至大便失禁。双额叶肿瘤或肿瘤侵及中央前回，有时可出现吸吮反射或咂嘴反射。额叶深部肿瘤偶可出现锥体外系症状，可见有对侧肢体轻微震颤。另外额叶肿瘤偶可出现木僵状态，病人可较长时间维持于固定状态而不疲劳;少数病人可出现贫食、性功能亢进等。
9.额叶各部位肿瘤的临床特点
(1)额叶前部肿瘤 头痛或精神症状常为首发症状，颅内压高症状及精神症状明显，而肢体运动障碍很少见，癫痫常为无先兆的全身大发作。当肿瘤侵犯两侧额叶时，则精神智力障碍尤为明显。病人可仅有颅压增高，而无定位体证。
(2)额叶中部肿瘤 临床表现介于额前部及后部之间。颅内压增高较明显，精神症状常见。癫痫发作具有全身性和局限性发作两种形式。运动障碍及锥体束征较前额部为多，而较额后肿瘤少见。
(3)额叶后部肿瘤 首发症状常为局限性癫痫或肢体力弱。肢体运动障碍及锥体束征明显。颅内压增高症状较额前、中部肿瘤为轻，精神症状较少见，左额后肿瘤还常伴有运动性失语症。
(4)额叶底部肿瘤 胶质瘤少见，多为脑膜病。病人除颅压增高症状常见外，多伴有定位体征，如嗅觉障碍、视力障碍、视野缺损，病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特-肯尼迪(foster-kennedy)综合征。

额叶肿瘤一般病情发展比较缓慢，早期临床症状轻微，随着肿瘤的不断增大，其临床状逐渐增多加重，在详细询问病史、仔细全面检查的基础上，应注意同其能引起与额叶肿瘤类似症状的其它颅内疾病相鉴别。
（一）硬膜下血肿： 额叶硬膜下血肿是临床上常见的疾病，可见于任何年龄，多有明显的外伤史，在伤后不久或数月出现颅内压增高症状，局限性体征不明显，但精神症状较明显，少数病人可有癫痫发作。特别是慢性或亚急性硬膜下血肿，根据临床表现较难与肿瘤鉴别，常需借助于造影检查和CT检查方能明确诊断。额叶硬膜下血肿作颈动脉造影时，在前后位像上，大脑前动脉向对侧弧形移位，大脑中动脉下压并向内侧有不同程度的移位，并可见血管与颅骨内板间常有一半月状无血管区。CT对血肿的定位十分有用。
（二）额叶脓肿： 额叶脓肿与肿瘤的临床症状和体征基本相同，但脑脓肿多继发于身体其它部位的感染病灶，起病急，多有发热史，周围血像和脑脊液多形核白细胞增高。颈动脉造影的微血管-静脉期约有50%的脑脓肿可显示其壁呈现一均匀的不透光区，可视为脑脓肿的特征性改变。脑脓肿CT检查显示边缘清楚的低密度区。而肿瘤一般为高密度区，容易鉴别。但确有少数脑脓肿术前难以与肿瘤相鉴别，到手术探查时才能确诊。
（三）颅咽管瘤： 颅咽管瘤多见于学龄儿童和20岁以前的青年，很少见于成年人。而额叶肿瘤多见于成年人。颅咽管瘤首发症状多见于内分泌功能障碍，儿童常见于生长发育迟缓，成年人多见于性功能减退。而额叶肿瘤无上述症状，其早期症状多为精神障碍，而颅咽管瘤病人精神症状少见且表现较轻。额叶肿瘤多引起视乳头水肿，早期无视力障碍，晚期视神经继发性萎缩时，则出现视力障碍。而颅咽管瘤多见视神经原发性萎缩，而较早期则伴有视力障碍。颅咽管瘤在鞍上或鞍内常有蛋壳样钙化并伴有蝶鞍形状及骨质的改变，而额叶肿瘤很少有钙化，而少数有钙化的肿瘤，其钙化斑的部位及表现形状没有颅咽管那样典型。
（四）垂体肿瘤： 垂体腺瘤多见于成年人，其主要症状是垂体功能障碍，双颞侧偏盲，头痛、视神经呈原发性萎缩。有的病人表现肢端肥大症，蝶鞍多呈球形扩大，诊断不难。但当肿瘤巨大向鞍部发展时，病人可出现精神症状、癫痫发作。当肿瘤影响内囊、大脑脚或压迫大脑前动脉、大脑右动脉影响其血液循环时，可出现偏瘫。应注意与额叶肿瘤相鉴别。另外额底部肿瘤常有视力、视野变化，亦应注意与垂体肿瘤鉴别。
（五）嗅沟脑膜瘤：嗅觉障碍和精神异常是嗅沟脑膜瘤的主要临床特征，另外头痛、视力减退、癫痫发作也是常见的症状。额叶肿瘤除少数额叶底部肿瘤外，很少出现嗅觉障碍和视力障碍。嗅沟脑膜瘤的颅骨平片常发现颅前窝骨质异常或肿瘤钙化，双侧颈动脉造影，血管移位双大脑前动脉为主。侧位像上大脑前动脉呈弧形向上方移位，血管与颅前窝底线距离加宽，额极动脉呈弓背向上为弧形。大脑中动脉移位不明显，甚至接近正常。颈内动脉鞍上段稍向后倾，有时可向后下移位，致使虹吸段变偏。在侧拉像上常见到眶顶动脉受压向下移位。根据上述特点不难与额叶肿瘤相鉴别。
（六）鞍结节脑膜瘤： 其首发症状多为视力障碍，次为头痛。晚期可出现内分泌障碍，亦可出现嗜睡、幻嗅、嗅觉丧失等症状。凡成年人出现单眼或双眼颞侧偏盲，视神经呈原发性萎缩，蝶鞍无明显改变，皆应怀疑鞍结节脑膜瘤，应注意与额叶底部肿瘤鉴别。
（七）侧脑室肿瘤： 侧脑室肿瘤比较少见。其临床症状因肿瘤位置和大小而异。其首发症状多为头痛，性质为间歇性或阵发性加重，严重时可出现恶心、呕吐，视力障碍。病人亦常有癫痫发作和肢体运动障碍。颅脑超声波检查和脑电图检查90%有一侧大脑半球占位性病变表现，脑室造影和脑血管造影有定位、定性价值，易于额叶肿瘤鉴别。
（八）额叶结核瘤： 额叶是结核瘤的好发部位之一。其临床症状与额叶肿瘤极相似。结核瘤多有结核病史，低热，血沉加快，少数病人因伴发结核性脑膜炎而使脑脊液有特征性改变。但仍有不少额叶结核瘤在手术探查时才能确定其性质。
（九）脑血管疾病： 额叶血管性疾病常见有脑血管畸形和颅内动脉瘤。
1.额叶脑血管畸形： 多分布于大脑中动脉及大脑前动脉供应区。出血和癫痫发作常为脑血管畸形的首发症状，头痛、进行性神经功能障碍和智力减退亦常见，少数病人在眼部或前额部可听到颅内血管杂音。CT检查，普通扫描病变常为等密度，周围有低密度区。有颅内出血可见到相应的高密度区。有蛛网膜下腔出血时，亦可显示。造影剂加强后，病变血管区可呈高密度，有时可见到其供应动脉及引流静脉。脑血管造影是脑血管畸形和颅内肿瘤鉴别诊断的主要依据。
2.颅内动脉瘤： 多发生在脑底动脉环及其主要分支。位于前半环颈内动脉系统的占85%。约有90%的动脉瘤的病人是以蛛网膜下腔出血起病，表现为突然的剧烈头痛，同时伴有恶心、呕吐、畏光、面色苍白、颈项强直、克匿格氏征阳性等。严重病人可出现意识障碍或精神症状，另一些病人则由于出血深入到一侧半球，而出现一侧的轻瘫，且逐渐加重。有些患者由于出血量较大而使蛛网膜粒的再吸收障碍，于出血后颅内压慢慢上升，头痛长期不缓解，视乳头水肿逐渐明显。这些病人都应该作进一步检查（脑电图、超声波、甚至脑血管造影或CT扫描），以排除肿瘤出血或血肿形成之可能。
（十）颅内寄生虫病： 额叶寄生虫病常致癫痫发作和精神症状。临床上类似肿瘤，但根据流行病学、寄生虫接触史、身体其它部位有寄生虫存在、阳性皮肤试验及血和脑脊液补体结合试验等检查，不难与额叶肿瘤鉴别。