食管憩室

Zenker’s憩室一旦出现，其大小、症状、并发症的发生率及严重程度均呈进行性加重，症状的出现可能与UES功能不全、并发憩室炎以及憩室过大而产生压迫有关。早期症状表现为吞咽时咽部有异物感或梗阻感，并产生气过水声，随着憩室的增大，出现咽下困难和食物反流。咽下的唾液及夜间的食物反流导致支气管炎、肺炎、肺不张、肺脓肿等，呼吸时带有口臭。憩室囊袋扩大并下垂至颈椎左侧，在颈部可能触及一个柔软的肿块。憩室还可压迫喉返神经而出现声音嘶哑，压迫颈交感神经产生Horner综合征。后期憩室继续扩大可引起食管完全性梗阻，并发憩室炎、溃疡、出血、穿孔，这类患者常有恶病质，部分病例可能发生食管鳞癌。
食管中段憩室为牵引性、真性憩室。憩室口大底小。囊袋可高于憩室颈部，由于其收缩排空良好，多数患者并无明显症状，只是在做上消化道钡餐或胃镜检查时才偶然发现。少数患者有咽下困难，憩室过大可能出现食管反流，也有可能出现反刍。并发憩室炎时有胸骨后疼痛、偶有穿孔、纵隔炎、纵隔脓肿或食管支气管瘘等。
膈上憩室的症状与憩室的大小及并发症有关，食管运动功能检查显示其运动减弱，但症状与之并无明显关联。患者可感有胸闷、胸骨后痛、咽下困难、食物反流等，偶并发食管癌及自发性食管破裂，甚至食管支气管瘘。
1.典型病史和临床表现　憩室属良性疾病，发展缓慢，病史较长。如Zenker’s憩室，大小为0.5～12cm，起初憩室很小，可以不表现任何症状，随着憩室逐渐增大，患者咽部有异物感、瞬间食物停滞感，渐渐出现反胃，进食后数小时或夜间常有未经消化的食物反流到口中。由于憩室中食物贮留时间的长短不同，反流出来的食物可为原味或呈酸臭味，饮水时可能发出含嗽声响(Boyce征)，可见呛咳。巨大憩室可逐渐引起食管狭窄，出现吞咽困难。有的患者左颈部出现包块，轻轻按摩之后又可以消失，有的患者每晚睡前要先平卧将头放低，甚至头着地，以便将憩室内容引流出来，然后才能安睡。大憩室压迫气管可引起呼吸困难，个别病例出现声带麻痹，但罕有压迫颈内动脉或迷走神经而引起晕厥、休克或偏瘫者。根据Shallow等对186例Zenker’s憩室病例分析结果，其临床症状有吞咽困难者86%，食物反流者83%，吞咽时有含嗽声者64%，体重减轻者44%，咳嗽者35%，咽喉胀感10%，气短及胸闷10%，颈痛7%，声音嘶哑2%。陈拥军等报道1例77岁妇女，因误吞猪骨后咽部疼痛、吞咽困难、不能进食2天就医，经内镜和X线检查证实为Zenker’s憩室合并炎症。
食管中段憩室一般不大，直径1～2cm左右，呈锥形，无颈，不易积食。多数患者无症状，但有的患者可出现胸骨后疼痛、烧心感，也可发生狭窄而引起吞咽困难者。
膈上憩室往往发生在贲门食管连接处之上方，因食物易贮留而不易排出，患者常有哽噎感、烧心感、嗳气、呃逆和反胃，特别是改变体位时易引起反胃、呕吐，下胸部有气过水声，吐出物多为未消化食物或隔餐食物。憩室大者压迫食管或伴有食管痉挛时，均引起吞咽困难，个别患者诉称胸骨后隐痛或剧痛。膈上憩室往往合并食管裂孔疝及反流性食管炎等。
食管壁内假性憩室很小，通常为1～3mm，但有规则地分布于整个食管。由于并发炎症并逐渐发展，可产生食管狭窄，大多数病例表现间歇性吞咽困难，症状逐渐加重，并觉胸骨后疼痛。食管无狭窄者不出现吞咽困难。Patel等收集文献中29例，其中28例有中度吞咽困难，1/3的病例有糖尿病，45%的病例食管中培养出白色念珠菌。
食管憩室大者易贮留食物，容易合并炎症，甚至发生溃疡、出血，使症状加重，往往有胸骨后闷胀感、烧心感，一旦合并出血则以呕血为主要表现，呕血量一般不多，夹杂或不夹杂未消化食物。如有自发性穿孔或内镜检查导致穿孔，则见剧烈胸痛，呼吸急促，发绀，心律失常及颈部皮下气肿等表现，病情重笃，病死率高达46%。
2.食管憩室的诊断主要依据食管X线吞钡和食管镜检查。
(1)X线检查：由于小憩室可被充钡的食管所掩盖，应移动体位进行观察。Zenker’s憩室采取左侧斜位易见，因好发后壁左侧，尤其头部转向左侧时更易显出。初期憩室呈现半月形光滑膨出。后期呈球状，垂于纵隔内。憩室巨大可压迫食管。内有食团可见充盈缺损。并发炎症黏膜粗糙。食管中段憩室可见漏斗状、圆锥状或帐篷状光滑的膨出。总之，食管憩室的X线征象具有特征性，因此不易与其他疾病混淆。
(2)食管镜检查：应在直视下进行，以免误入憩室内引起穿孔。内镜可见到憩室开口，可判断其大小和部位，并能除外有无并发症，如炎症、出血、溃疡和癌变。

在诊断上，需对咽食管憩室、膈上憩室、食管中段憩室、假性食管憩室进行鉴别：
(1)咽食管憩室的诊断及诊断标准：临床物理检查阳性体征不多，部分患者在吞咽几口空气后，反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘，可听到响声。
诊断的主要手段是X线检查，平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。
(2)膈上憩室的诊断及诊断标准：膈上憩室常由胸部X线检查确诊。胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔，服钡造影在膈上几厘米处见到憩室，常突向右侧，亦可突向左侧或前方。膈下腹段食管出现憩室的情况极为罕见。憩室可以同时合并裂孔疝，造影时需多方位观察，以免漏诊或误诊。内窥镜检查有一定危险，只在怀疑恶变和有合并畸形时进行。
(3)食管中段憩室也同样依靠X线确诊，服钡造影时要采用卧位或头低脚高位，并左右转动体位，才能清晰地显示憩室的轮廓，因为食管中段憩室的开口都比较大，造影剂很容易从憩室内流出，不易在内存留。
(4)假性食管憩室的诊断及诊断标准：X线检查时不能发现假性憩室，服钡造影可发现食管腔内有多发的长颈烧瓶状或小钮扣状小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明显狭窄处，假性憩室亦较多，故认为食管狭窄与假性憩室周围炎症有关。内窥镜检查食管呈慢性炎症改变，仅在极少数患者中见到假性憩开口，活检亦不易确诊。
很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是继发的，尤其是糖尿病患者。
此外，食管憩室还应与下列疾病鉴别：
1.化脓性食管炎 化脓性食管炎以异物所致机械损伤最为常见。细菌在食管壁繁殖，引起局部炎性渗出、不同程度的组织坏死及脓液形成，也可呈较为广泛的蜂窝织炎。
2.食管结核 食管结核患者一般多有其他器官结核的先驱症状，特别是肺结核。食管本身症状往往被其他器官症状混淆或掩盖，以至不能及时发现。按照结核的病理过程，早期浸润进展阶段可有乏力、低热、血沉增快等中毒症状，但也有症状不明显者。继之出现吞咽不适和进行性吞咽困难，常伴有持续性咽喉部及胸骨后疼痛，吞咽时加重。溃疡型的病变多以咽下时疼痛为其特征。食物溢入气管应考虑气管食管瘘的形成。吞咽困难提示病变纤维化引起瘢痕狭窄。
3.真菌性食管炎 真菌性食管炎的临床症状多不典型，部分病人可以无任何临床症状。常见症状是吞咽疼痛、吞咽困难、上腹不适、胸骨后疼痛和烧灼感。重者胸骨后呈刀割样绞痛，可放射至背部酷似心绞痛。念珠菌性食管炎可发生严重出血但不常见。未经治疗的病人可有上皮脱落、穿孔甚至播散性念珠菌病。食管穿孔可引起纵隔炎、食管气管瘘和食管狭窄。对持续高热的粒细胞减少病人应检查有无皮肤、肝脾、肺等播散性急性念珠菌病。
4.病毒性食管炎 食管的HSV感染常同时有鼻唇部疱疹。主要症状为吞咽疼痛。疼痛常于咽下食物时加剧，患者吞咽后食物在食管内下行缓慢。少数病人以吞咽困难为主要症状，轻微感染者可无症状。