小儿哮喘别名：小儿支气管哮喘，儿童期哮喘，儿童哮喘

一.临床表现
起病 起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至一日后逐渐平复。特别严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘，或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态。
发作时症状 患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为著，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至窒外。患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。
发病初起仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿(但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征)。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。
临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。
发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。
支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出，量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。
慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延，氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态。
二.诊断
详细询问病史(包括发病诱因、发病的次数、每次发作的持续时间、发作的时间规律及季节性、既往治疗措施及对治疗反应等)了解本人及家族的过敏史，结合患儿发作时呼气性呼吸困难，肺部听诊呼气相延长，闻及呼气相哮鸣音，诊断并不困难。肺通气功能检查、气道反应性测定或支气管扩张试验有助于哮喘的诊断及严重程度判断，但年幼儿童难以配合，故受一定限制，此外皮肤变应原试验也可辅助诊断。
1.儿童哮喘诊断标准(全国儿童哮喘防治协作组1998年制定的试行方案)
(1)婴幼儿哮喘诊断标准：
①年龄<3岁，哮喘发作≥3次。
②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。
③具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。
④父母有哮喘病等过敏性史。
⑤除外其他引起喘息的疾病。
凡具有以上①、②、⑤条即可诊断哮喘。如喘息发作2 次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎，如同时具有第③和(或)第④条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
(2)儿童哮喘诊断标准：
①年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)。
②发作时双肺闻及以呼气相为主的喘鸣音，呼气相延长。
③支气管扩张剂有明显疗效。
④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。
对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管扩张试验：①用β2受体激动药的气雾剂或溶液雾化吸入(剂量及方法参考上述支气管扩张试验);②1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超过0.3ml。在作以上任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或FEV1改善≥15%，支气管扩张试验阳性，可作哮喘诊断。
(3)咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准：
①咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，与闻到刺激性气味、气候改变、运动等有关。
②临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。
③有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可辅助诊断。
④存在气道高反应性(支气管激发试验阳性)，支气管扩张试验阳性或PEF日变异率或周变异率≥15%。
⑤支气管扩张剂和(或)糖皮质激素治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。
2.哮喘的分期及严重度分级哮喘的分期：哮喘病程可分为急性发作期及缓解期。哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
哮喘病情的评价：哮喘患者的病情评价应分为2个部分：
(1)非急性发作期病情的总评价：许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需用药物和肺功能情况对其病情进行总的评价。
当患者已经处于规范化分级治疗期间，哮喘病情严重程度分级则应根据目前的临床表现以及目前每天治疗方案的级别进行综合判断。该分级方法反映了哮喘患者对采用的治疗方案的反应情况，即反映了病情控制情况，以此对选用的治疗方案适时进行调整(升级或降级)。
(2)哮喘急性发作时严重程度的评价：对哮喘急性发作病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。

由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
1.心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有风湿性心脏病和先天性心脏病等病史和体征。阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2 受体激动药或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2.肺结核 可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等，如气道内膜结核可出现明显气喘，需与支气管哮喘鉴别。主要鉴别点为：TB接触史;TB慢性中毒症状;PPD试验阳性;支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%;痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性，胸片、胸部CT检查，必要时作纤支镜检查可明确诊断。
3.毛细支气管炎 多为呼吸道合胞病毒引起，多见于3岁以下尤其6个月以下婴幼儿。既往无反复发作史，本次起病急，先有上呼吸道感染症状，逐渐出现喘憋、呼气性呼吸困难。主要体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿啰音。胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影。吸入β2受体激动药及全身使用激素疗效不确切。病毒病原学检测可确诊。
4.肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起的肺部炎症，主要临床表现为刺激性干咳，一般没有明显呼吸困难，症状可延续2～3个月，主要与CVA鉴别。主要鉴别点：既往无反复咳嗽、气喘病史，本次常以鼻塞、流涕、发热、咳嗽等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈。胸片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走性。冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性。大环内酯类抗生素治疗有效。
5.气道异物 既往无反复咳喘史，本次发病前常有进食过程中呛咳或明确异物吸入史，体检常有呼吸音不对称，病侧呼吸音减弱、触觉语颤减弱和局部哮鸣音等体征。胸片、胸部CT可协助诊断。纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术。
6.胃-食管反流(GOR) GOR是由于胃内容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起发作性或持续性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因。病人可有反流症状如胃灼热、上腹饱胀感等，但75%病人可无典型反流表现，仅表现为慢性咳嗽，支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%，抗哮喘治疗效果不佳。24h食管pH值监测显示食管电极的Demeester积分≥14.72，反流与咳嗽的症状相关概率(symptom associated probability)≥95%，抗反流治疗有效可助诊断。
7.鼻后滴漏综合征(PNDs) 可表现为发作性或持续性咳嗽，是慢性咳嗽的常见原因之一，应与CVA鉴别。PNDs常有鼻炎、鼻窦炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观，鼻窦炎者鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦黏膜增厚>6mm或窦腔模糊不清或有液平，经治疗(如鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收缩剂、鼻窦炎加用抗生素)后咳嗽症状缓解。
8.嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB) 目前有关EB是单独的疾病还是哮喘的早期表现尚未明确，其主要临床表现为慢性咳嗽，胸部X线检查无特殊发现，肺通气功能检查正常，支气管激发试验阴性，PEF变异率正常。诱导痰中嗜酸性粒细胞>3%，口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断。
9.过敏性肺泡炎 是由于吸入有机粉尘等变应原所致的肺肉芽肿性炎症性疾病，可表现为反复发作的咳嗽、呼吸困难等，胸部X线检查无特异性，主要表现为双下肺浸润性改变，肺弥散功能下降，支气管激发试验或舒张试验阴性，PEF变异率正常，无嗜酸性粒细胞及IgE增加。特殊环境或职业接触史，血清中相应变应原特异性抗体阳性可助诊断。
10.弥漫性细支气管炎 是一种主要累及呼吸性细支气管的弥漫性疾病，可由于吸入性损伤(有毒气体、烟雾、矿物质微粒等)、感染、药物等引起，部分病人为特发性。临床上表现为咳嗽、咳痰、喘息、气促，症状常较持续，双肺广泛哮鸣音及捻发音。支气管扩张试验阴性或PEF变异率<15%，平喘治疗效果不确切。
11.癔症(歇斯底里) 是大脑皮质暂时性功能失调所致的一种功能性疾病。常具有“歇斯底里”性格(情感强烈多变、自我中心、表现欲强烈、幻想力丰富、言行举止夸张往往具有戏剧色彩)，女性多见。临床表现多样，包括精神和(或)躯体方面症状，突发突止，可表现为发作性“气促”或“气喘”常于受精神刺激后发病，家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重，发作时肺部无异常体征，胸片等检查无异常，支气管激发试验阴性或PEF变异率<15%，可经暗示治疗缓解。
12.支气管扩张症 在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。