结节病别名：肉样瘤病，Boeck肉样瘤，Schaumann良性淋巴肉芽肿病，Besnier冻疮样狼疮

【临床表现】
结节病是一种全身性肉芽肿病，累及皮肤和许多内部器官。受累的部位除皮肤外，有肺、纵膈及周围淋巴结、指趾骨、心肌、中枢神经系统、肝、脾、肾、眼及腮腺。结节病可以只侵犯一种器官或组织，也可多种器官或组织同时受到侵犯。病情经过缓慢，缓解和复发相交替。此病的临床症状多种多样。
1.皮肤表现结节病的皮肤表现为多种形态，常为丘疹、结节、斑块、红皮病、银屑病样，疤痕性肉样瘤，色素减退及秃发损害。皮损不对称地分布于面部及四肢等处。皮疹坚硬触之有弹性，逐渐扩展至皮下，累及整个真皮的厚度。表皮的变化不明显，可以略微变薄、变色，毛细血管扩张及少许鳞屑。常常是淡红色至紫褐色，不溃破，无自觉症状。
(1)丘疹性肉样瘤 损害为针头至豌豆大小的小结节，又称粟粒样肉样瘤。主要分布于面部、颈部及肩部。玻片按压时，显出类似狼疮结节的淡黄色小点，消退后不留痕迹，有时遗留色素斑、萎缩及瘢痕。
(2)斑块型肉样瘤 Hutchinson首先报告了这独特的斑块状损害，为表面扁平而轻微高起的大的分叶状结节性斑块，常见于颊、鼻及臂部。
(3)银屑病样肉样瘤 往往在躯干及四肢发生边界清楚的斑块，其上面有银屑病样的鳞屑。
(4)冻疮样狼疮型 在容易发生冻疮的部位，如耳孕、颊部、鼻尖、指趾处对称出现的浸润较浅的青红或紫红色的斑块。
(5)皮下肉样瘤 也称为Darier-Roussy肉样瘤。豆子至粟子大的坚实的皮下结节，与皮肤粘连，表皮呈轻度堇色，常见于躯干，面部少见，无自觉症状。
(6)瘢痕肉样瘤 损害发生于疤痕部位。如烧伤、毛囊炎、带状疱疹后疤痕上。使原有的疤痕面积扩大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。
(7)红皮病型肉样瘤 弥漫性分布的浸润性红斑及鳞屑性斑片，边界不清。
(8)结节性红斑型肉样瘤 某些结节病患者以多发性关节痛伴发热、血沉增快，X线检查肺门淋巴结肿大。面部、背部及四肢伸侧发生散在疼痛性皮下结节。表面皮肤发红，最常见于年轻女性。
(9)粘膜肉样瘤 口腔的硬颚、颊部、悬壅垂及扁桃体针头大丘疹，群集融合形成扁平的斑块，睑结膜及泪腺发生小结节。
(10)其他皮肤损害 结节病可合并有皮下钙质沉着、痒疹、多形性红斑及毛囊炎表现。皮肤萎缩、角化过度、色素增加或减退也可由本病引起。
2.其他器官损害 结节病是一全身性疾病，除皮肤损害外，还有许多器官受累。
(1)淋巴结病变 全身淋巴结肿大占50%。结节病的早期往往仅限于颈部或腋部淋巴结肿大，后来全身淋巴结肿大，特别是纵膈和肺门淋巴结肿大。
(2)眼部损害结节病眼受累约占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫状体炎。最常见的是虹膜肉芽肿性结节。泪腺受累及，为不痛的结节性肿胀，泪腺病变常伴有颈部淋巴结肿大，颌下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz综合症)。也可有结膜炎、角膜炎、视网膜炎及视神经损害，引起失明。
(3)肺部损害 肺脏受累较常见。X线检查为点状、条状或片状阴影。肺门淋巴结肿大。早期临床症状较轻，但丝检查却表现特别明显;后期肺部纤维化明显。
(4)骨关节 指趾骨关节肿胀、疼痛，X线检查可有海绵状空洞，这些囊肿样损害多是由上皮样细胞群构成，与皮肤所见的损害相似。
(5)肝脏 约20%病人肝受累。主要表现肝结节，肝肿大，血清碱性磷酸酶增高，胆汁性肝硬变，门静脉高压等。
(6)心脏 常有心动过速、心律不齐、房室传导阻滞、肺动脉高压和心力衰竭。
(7)肾脏 由于血钙、尿钙增加引起肾脏结石或肉样瘤性血管球性肾炎，导致肾功能衰竭。
(8)神经系统 中枢神经及周围神经都可受到损害。
【诊断】
1.诊断标准与依据
结节病的诊断主要依据临床表现、病理学证据并排除其他肉芽肿疾病后方可诊断。1993年中华医学会呼吸病学会结节病学组对结节病的临床及病理诊断进行了第3次修订，诊断标准如下。
(1)临床诊断标准：
①胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧肺门淋巴结肿大)，伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部CT进行分期。
②组织活检证实或符合结节病(注：取材部位可为肿大的浅表淋巴结、肿大的纵隔淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结及肝脏穿刺或肺活检等)。
③Kveim试验阳性反应。
④血清血管紧张素转换酶(SACE)活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)。
⑤5TU PPD-S试验或5TU结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。
⑥高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果等可作为诊断结节病活动性的参考。有条件时可作。67Ga核素注射后，应用SPECT显像或照像，以了解病变侵犯的程度和范围。
具有①、②或①、③条者可诊断为结节病。第④、⑤、⑥条为重要的参考指标。注意综合判断、动态观察。
(2)病理诊断标准：结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必须结合临床。以下特点支持结节病病理诊断。
①病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，边缘清楚。
②结节内无干酪样坏死，偶见结节中央有小灶性纤维素样坏死。
③结节内常有多核巨细胞以及少量散在的淋巴细胞。周围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕，结节多时可彼此融合，但通常仍保留原有结节轮廓。
④巨细胞内出现包涵物舒曼(Schaumann)小体，双折光结晶星状体的概率较结核结节为多，尤其是较多舒曼小体，或偏光显微镜下见较多双折光结节时，提示结节病。
⑤镀银染色可见结节内及结节周围有大量网状纤维增生。
⑥特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查)或真菌等病原微生物。
⑦结节内可偶见薄壁小血管。
(3)结节病的诊断用语：
根据病理组织学特点，结合临床资料可考虑以下3种情况的诊断用语。
①诊断为结节病：病理所见典型，临床特征也典型。
②不除外结节病：为肉芽肿性病变，病理特征不典型，临床表现典型或不典型。
③局部性结节病样反应：组织学上基本符合结节病，但同时存在其他已明确的疾病，如恶性肿瘤等。
结节病是一种病因及发病机制均不清楚的肉芽肿性疾病。临床表现依据受累的器官不同而表现各异。诊断的重点在于排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活组织检查是诊断结节病的主要手段。67Ga核素扫描对早期发现病变范围、部位有帮助。
2.诊断评析：结节病患者中，90%以上有胸片改变，因此胸片是发现结节病的主要途径。但普通平片敏感性较低，正确率仅50%，CT扫描及高分辨CT对细支气管、间质纤维化诊断率较高，可更敏感、精确地反应病变程度、范围，三者联合应用可提高胸内结节病诊断的准确性。
确诊结节病最重要的手段是组织病理学检查。可供活检的部位很多，阳性率分别为：浅表淋巴结65%～81%;前斜角肌脂肪垫40%～75%;经纤维支气管镜肺活检阳性率62%，如X线有斑状结节阳性率为80%～90%，X线无改变阳性率为50%～60%;X线Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多处活检可提高阳性率：4处为88%，6处(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10处100%。胸、肺、纵隔活检最有价值，阳性率可达95%～100%，但胸、肺活检创伤大，危险大，纵隔活检技术要求高，临床应用较少。
3.诊断方法
(1)病史及体检：结节病好发于20～30岁的成人，国内以40岁以上女性多见。由于该病缺乏特征性的临床表现，诊断上易误诊、漏诊，大多数患者是在发现肺、眼、淋巴结等病变后方得到正确诊断。因此当有下列情况时需警惕。
①发热、盗汗、食欲不振、体重下降、乏力等全身症状。
②反复多发皮疹、关节痛。
③呼吸困难、胸骨后压迫感、咳嗽等。
④浅表淋巴结、肝脾肿大。
⑤眼睛病变双侧葡萄膜炎及各种视网膜病变。
⑥其他如腮腺肿大，中枢、末梢神经系统受累(面神经瘫、尿崩症)，心脏、肾脏、血管受累，精神症状等。
(2)诊断标准归纳：结节病的诊断决定于临床症状和体征及组织活检，并除外其他肉芽肿性疾病。其诊断标准可归纳为：
①胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网格、结节状或片状阴影;
②组织学活检证实有非干酪性坏死性肉芽肿，且抗酸染色阴性;
③SACE或SL活性增高;
④血清或BALF中sIL-2R 高;
⑤旧结核菌素(OT)或PPD试验阳性或弱阳性;
⑥BALF中淋巴细胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3;
⑦高血钙、高尿钙症;
⑧Kveim试验阳性;
⑨除外结核病或其他肉芽肿性疾病。以上9条条件中，①、②、③为主要条件，其他为次要条件。
(3)结节病的诊断依赖于临床表现和组织学证实非干酪性肉芽肿的存在，并排除其他临床及组织学上与之相似的疾病。单个器官如皮肤显示有非干酪性肉芽肿并不能确诊结节病，结节病的诊断应建立以下目标：
①组织学证实;
②确定器官受损的范围及程度;
③评估疾病的活性程度;
④决定是否需要治疗。

结节病的风湿病表现需与以下疾病相鉴别。
1.急性痛风性关节炎 结节病患者5%～25%可侵犯关节，其中部分表现为急性关节炎。25%的患者可伴血尿酸增高，故易误诊为痛风。但这类关节炎多呈对称性，多关节受累。受累部位以膝、踝近端指(趾)关节及腕、肘关节最常见，单关节炎极罕见。而痛风则90 %以上为单一关节起病，受累部位最常见为第一跖趾关节。且痛风好发于青壮年男性，生育期妇女罕见，而结节病女性多于男性。另外，痛风性关节炎关节液中可找到尿酸盐结晶，可与结节病鉴别。
2.风湿热 两者均可表现多关节、游走性炎症，伴有皮肤结节性红斑。但风湿热更常见于青少年，且病前常有链球菌咽炎病史。实验室检查可发现ASo升高，而SACE多正常。此外，风湿热较结节病更易出现心脏炎症表现，而肺受累的情况明显减少。
3.类风湿关节炎 当结节病的关节损害呈慢性经过，并累及手、腕等小关节时需与类风湿关节炎相鉴别。但结节病的慢性关节改变多在结节病晚期出现，故常同时并存肺及其他器官受累的表现及血清ACE升高。另外，结节病的关节损害多呈非侵蚀性，而RA的病变主要在关节，呈侵蚀性关节破坏，关节外受累少、轻，除RF外，可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗体。滑膜活检结节病呈非干酪样肉芽肿。
4.骨Paget病 结节病可表现溶骨性改变，也可有骨硬化，或两者同时存在，类似骨Paget病。但结节病的骨改变常合并慢性皮肤改变，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活检非干酪样肉芽肿，可与Paget骨病区别。
5.干燥综合征 当结节病侵犯泪腺、腮腺可导致口干、眼干及腺体肿大，易与干燥综合征相混淆。但干燥综合征应有特异性的自身抗体如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理检查可见淋巴细胞呈灶性浸润，而非干酪样肉芽肿的表现。
6.多发性肌炎 肌病型肌肉结节病以近端肌力降低和肌萎缩为主，CK可升高。肌电图也可表现肌原性损害。但对糖皮质激素治疗的反应差，肌活检有助于两者鉴别。
7.血管炎 可累及大、中、小血管，当侵犯大血管时酷似大动脉炎。活检可鉴别。
8.肺门淋巴结结核 患者年龄常在20岁以下，可有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，有时痰中找到结核菌可确诊。X线检查肺门淋巴结肿大，多为单侧，肺部可见原发病灶。Kveim试验阴性。
9.肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺门淋巴结转移，导致同侧肺门淋巴结肿大，但原发性肺癌或肺外肿瘤转移皆有相应症状。体层摄影、肺CT、纤维支气管镜活检、痰细胞学检查等均有助于鉴别诊断。
10.淋巴瘤 在临床、X线和免疫学改变上与结节病颇为相似。常见的全身症状有发热，体重减轻和贫血等，肺门淋巴结肿大常倾向于与右心缘相融合(结节病的肺门淋巴结则常与右心缘分开)，常有肺门淋巴结压迫症状。
11.肺霉菌病 胸部X线检查有时与结节病相似，痰找霉菌及霉菌培养有助于鉴别诊断。
12.其他疾病 如左向右分流的先天性心脏病、矽肺、病毒性肺炎、铍肺等也能导致双侧肺门淋巴结肿大，而Crohn’s病、原发性胆管硬化症也属于慢性肉芽肿性病变，但根据各自的特点应不难作出鉴别。