淋巴丝虫病

本病潜伏期自感染期幼虫侵入人体至血液内发现微丝蚴为止，一般1年左右，但亦可早至4个月或迟至1.5年。帝汶丝虫病潜伏期为3个月。从人体淋巴结检查最早查到班氏丝虫成虫为感染后3个月。丝虫病的临床表现轻重不一，在流行地区可有50%～75%的“无症状”的感染者。马来丝虫主要寄生在浅部淋巴系统，因此四肢淋巴管炎和象皮肿最为明显。班氏丝虫不仅寄生于四肢淋巴管，同时还寄生于深部淋巴系统的泌尿、生殖器官，引起精索、附睾、睾丸、阴囊等的炎症和结节。目前尚未证明单纯马来丝虫病患者发生生殖系统的病变。帝汶丝虫病与马来丝虫病的临床表现很相似，急性期为反复发作的淋巴管炎、淋巴结炎和发热;慢性期为淋巴水肿和象皮肿。
1.急性期 本期突出症状为淋巴结炎、淋巴管炎、丝虫热、精索炎等，特点是周期性的发作，每隔2～4周或每隔数月发作1次。每次发作多在运动或疲劳之后。有时亦见不定期的发作。发作以夏秋比其他季节为多。
(1)淋巴结炎与淋巴管炎：淋巴结炎可单独发生，但常与淋巴管炎同时发作，常见部位为腹股沟、股部、肘后及腋下等。但深部如腹腔、盆腔等亦可被侵犯，而临床上常见者则均属于肢体淋巴结炎，尤以下肢腹股沟部及股部最为常见，反复发作及同时伴有逆行性淋巴管炎为其特点。除全身症状外，局部淋巴结肿大疼痛，其肿大程度则与感染轻重有关。
淋巴管炎为丝虫病常见症状，马来较班氏为多，好发于四肢，下肢远较上肢为多，每次发作时可伴有发热，多在38～39℃之间，多数持续1～3天自退，少数可达10天以上，伴发症状有头痛、肌肉关节疼痛、畏寒等。常可在受累部位的皮肤出现自上而下、离心性“红线”，即所谓逆行性淋巴管炎，一般均具有疼痛、压痛、局部烫热等，惟不如细菌性者重。帝汶丝虫病最显著的特征是急性淋巴结炎化脓后遗留的皮肤瘢痕。
(2)丹毒样皮炎：为皮内微细淋巴管炎所致，常继发于淋巴结炎和淋巴管炎，亦可单独发生。因其发作时皮肤一片红肿，状似丹毒，故称之丹毒样皮炎，俗称“流火”，多伴发热，其热度高低与发作轻重有关。每次发作时间一般较淋巴结炎、淋巴管炎持续时间为长。
肢体淋巴结炎、淋巴管炎及丹毒样皮炎常同时存在。
(3)丝虫热：周期性发热，有时先有寒战，体温可高达40℃，2～3天后自退，亦可持续达1周。有的仅有低热，无寒战。局部无淋巴管炎或淋巴结炎可见，有时伴腹痛。此种发作可能由于深部淋巴结炎及淋巴管炎所引起。
(4)精索炎、附睾炎、睾丸炎：为班氏丝虫成虫寄居于精索、附睾、睾丸邻近的淋巴管内引起所在淋巴管炎及其间质炎症。表现为发热，一侧阴囊内疼痛，可自腹股沟向下蔓延至阴囊内，并可放射至大腿内侧，部分病例表现为绞痛。局部检查除可触及附睾、睾丸肿大外，更主要的是精索结节性肿块，且具有明显压痛，持续数日后由于局部炎症消退，肿块变小而较硬，可重复发作，局部肿块亦随每次发作逐渐增大。由于丝虫病变极少引起输精管本身病变，而精液内仍有精虫存在，因此阴囊内丝虫病很少引起不育。
(5)肺嗜酸细胞浸润症：主要表现为畏寒、发热、咳嗽、哮喘、肺部呈游走性细胞浸润等;痰中多有嗜酸性粒细胞与夏科-莱登晶体，外周血象中白细胞总数可高达40×109/L，嗜酸性粒细胞增多，自20%～30%不等，血中微丝蚴多属阴性，抗微丝蚴抗体滴度高，IgE水平高。用乙胺嗪治疗有效，治疗者不但症状缓解，且可出现成虫死亡所引起的结节等;其他症状尚有荨麻疹及血管神经性水肿等。有认为本症是一种“隐伏的丝虫病”(occult filariasis)，宿主的免疫系统可很快清除血内微丝蚴，所以血内难于找到病原体，但肺常可发现微丝蚴集聚而形成的嗜酸性粒细胞灶点。推测本症病原主要系由非人类丝虫引起。
2.慢性期 由于反复炎症，淋巴结及淋巴管最后为增生的肉芽组织及纤维组织所阻塞，产生临床症状和体征。
(1)淋巴结与淋巴管曲张：淋巴结曲张系指淋巴结向心淋巴管曲张及淋巴管内淋巴窦扩张而言，常见于腹股沟和股部，一侧或两侧，触诊时如一海绵包囊中有硬核感觉。淋巴管曲张，常见于精索、阴囊及大腿内侧，上肢偶见之。精索淋巴管曲张可同时有静脉曲张，阴囊淋巴管曲张可与淋巴阴囊同时存在。淋巴管曲张亦可发生在深部，曾有报道，怒张胸导管直径达1.5cm。
(2)鞘膜积液、淋巴尿、淋巴腹水：由于精索及睾丸淋巴管阻塞，淋巴液流入鞘膜腔内所致。阴囊部的皮肤及皮下组织常因淋巴液回流受阻而发生水肿，形成阴囊淋巴积液。鞘膜积液轻者无症状，积液较多者则有重垂感甚至行走困难。检查时可见阴囊体积增大，肿物常呈梨状，阴囊皮肤紧张，皱褶消失，阴茎内缩，透光试验常呈阳性，如鞘膜极度增厚并伴有阴囊象皮肿者，透光试验呈阴性。
淋巴尿偶可出现，尿液带血色，内含淋巴液。如有淋巴液流入腹腔，形成淋巴腹水时，则可出现急性腹膜炎症状。
(3)乳糜尿、鞘膜乳糜积液、腹泻：乳糜尿为班氏丝虫病晚期常见症状之一，其发病率约为2%，青壮年发病率占总发病人数之78.3%;病程短者数日，最长者可达54年，以25年者最多。乳糜尿患者淋巴管破裂部位，常见在肾盏及输尿管，而不在膀胱。
乳糜尿发作常骤然出现，发作前可无症状，但亦可有畏寒，发热，腰部、盆腔及腹股沟等处酸痛，继则出现乳糜尿。过度劳累及分娩常可为发作因素，偶有因饮酒、服驱虫药、急腹症而引起的。发作常呈间隙性，间隔数周、数月或数年不等，但也有少数病例呈持续性，高脂饮食可加重症状。
乳糜尿呈乳白色或带血色，静置分为三层，上层为脂肪，中层为乳白色或白色较清之液体，常混悬有小凝块，下层为红色或粉红色沉淀物，含红细胞、淋巴细胞及白细胞等，有时可找到微丝蚴，检出率为5%～13.8%。
鞘膜乳糜积液远较鞘膜淋巴积液为少见。鞘膜乳糜积液内易找到微丝蚴，国内报道阳性率可达77.8%，显然高于鞘膜淋巴积液。乳糜腹泻及乳糜腹水极为少见。在乳糜腹水时可有急性腹膜炎症状，并较易继发细菌性腹膜炎。丝虫病乳糜性关节炎、乳糜胸腔积液偶有所见。
(4)象皮肿：象皮肿为两种丝虫病晚期最常见的症状，自感染后10年左右发生。因淋巴阻塞部位不同，发生部位亦异。发生部位依次为肢体、阴囊、阴茎、阴唇、阴蒂和乳房等。最多见的部位为下肢，国内报道班氏丝虫病下肢占89.5%，上肢占1.2%，其他及复合部位占9.3%，而马来丝虫病下肢占99.6%，上下肢同时发生占0.3%。帝汶丝虫病发生四肢象皮肿亦很多见。
(5)其他：眼部丝虫病极为少见，可引起虹膜睫状体炎、角膜炎、视网膜出血、视神经萎缩、眼压增高、房水混浊等。在眼内可检出微丝蚴。班氏丝虫偶可异位寄生于身体任何部位的淋巴管内，形成类似肿瘤的块物，可位于颈部、胸大肌部、腹壁后，脾脏等处。在安徽、广东班氏丝虫病流行区，发现有丝虫性心包炎患者。1.流行病学与临床诊断 丝虫病时必须结合流行病学史，我国流行地区的患者以农民为最多。淋巴管炎、淋巴结炎、象皮肿为本病的特征。来自流行地区而患有精索炎、睾丸炎、乳糜尿者，大多属于丝虫病。由于我国援外任务日益增多，近年在一些援外回国人员中发现有患盘尾丝虫病和罗阿丝虫病者，诊断时需予注意。2.实验室诊断 主要寻找外周血中微丝蚴。血内查到微丝蚴，诊断即可确立。3.治疗性诊断 本法目的在于诊断具有可疑的丝虫病症状与体征，而在血液内找不到微丝蚴的患者。给服乙胺嗪后，部分患者在2～14天内即可出现淋巴系统反应及淋巴管结节。这是药物作用于丝虫成虫的证据。必要时可将结节摘出，寻找丝虫。4.淋巴管造影 丝虫病患者常显示扩张的输入淋巴管和狭小的输出淋巴管，淋巴结实质显影有缺损现象。

三种淋巴丝虫病鉴别除依据流行区居住史及临床表现外，主要依靠病原形态学和免疫学方法。丝虫病急性期的淋巴管炎与淋巴结炎应与细菌性淋巴管炎等鉴别。细菌性淋巴管是自下而上向局部淋巴结发展，一般可找到局部病灶，且中毒症状较重，局部疼痛和压痛也较显著，血液中性粒细胞明显增高。
精索炎与附睾炎应与附睾结核区别。结核病史可供参考，附睾结核呈结节状肿大，质硬，轻压痛。必要时可做活组织检查。
腹股沟或股部淋巴结曲张应与疝气鉴别。可根据淋巴管曲张，叩诊无空音，无肠鸣音亢进，大小随体位改变较少，咳嗽时冲动不存在，穿刺时可得淋巴液及在淋巴液内可找到微丝蚴等鉴别。
精索淋巴管曲张与精索静脉曲张不易区分，后者管壁较厚，管形较清楚，必要时可从管内抽液检查，以资鉴别。
乳糜尿虽多见于丝虫病，但应与结核、肿瘤、胸导管受压或损伤等所引起者加以鉴别。
象皮肿亦可见于反复性细菌性淋巴管炎之后，或因局部损伤、肿瘤压迫而使淋巴回流受阻，手术切除淋巴组织后也可引起，此时应结合病史鉴别。此外，尚需与先天性或家族性象皮肿鉴别。在浙江非丝虫病流行区，曾发现一家四代有14人呈现遗传性象皮肿者。