原发性高脂蛋白血症与黄瘤增生病

1.各型高脂血症的识别
(1)先天性高脂血症：
①家族性高Ch血症：
A.青年男性早期出现的CHD表现及因此而发现的高Ch血症是该病的主要临床所见。患动脉硬化的男性杂合子患者，第一次出现心肌梗死的年龄为41岁。女性患者如无附加的危险因素，可能终生无动脉硬化的表现。本症中并未见周围血管病和脑血管病的发病率有类似的增加。
B.腱黄色瘤(tendon xanthomas)即脂质沉积于肌腱，为对本病最有诊断意义的体征。通常在双侧跟腱和手部伸侧肌腱呈不规则的结节状，但可能发展为肌腱的弥漫性、普遍性增厚。
②异常β-LP血症：
A.本病可发现于早年出现动脉硬化、扁平或结节状黄色瘤患者和常规体检中发现的高脂血症患者。
B.男性高脂血症出现于30～40岁后，女性出现于绝经期后。
C.apo E的异常于出生时即可测得。
D.黄色瘤出现较迟，主要为分布于掌纹的掌黄色瘤、结节性或结节发疹性黄色瘤。
E.男性动脉硬化的临床表现出现于50岁左右，周围血管病变很常见，CHD发病率也增加;女性绝经期后出现周围血管病变及CHD较非本病患者为速。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：
A.婴儿期即出现对脂肪的不耐受，随着儿童的成长，他们逐渐学会避免进高脂饮食(如全脂乳品)。
B.腹痛(常伴有胰腺炎)出现于高CM、TG者。
C.发疹性黄色瘤分布于伸肌表面，诸如肘、膝和臀部，对慢性高CM血症有诊断意义，CM水平降至正常后发疹性黄色瘤则消失。
D.肝脾肿大，但后者少见，均由于塞满脂质的泡沫细胞在肝脾累积，如给予无脂饮食，肝脾则迅速缩小。
④家族性高TG血症：临床表现：绝大多数无临床所见，多数因体检，偶尔因与高TG血症相关疾病发作而被检出。其对CHD的易感性，肥胖和糖尿病的发病率与正常人群无异。所见黄色瘤无特异性。如血浆TG≥22.58mmol/L(2000mg/dl)，随之出现显著的CM血症和与之相关的一组体征和症状称为CM血症综合征(chylomicronemia syndrome，CMS)。表现为：腹痛和(或)胰腺炎，甚至胸痛、近记忆力减退、末梢感觉异常类似腕管综合征(capaltunnel syndrome)、脂血症性视网膜(lipemia-retina眼底血管色泽呈番茄酱色)、肝大(常见)、脾大(少见)和发疹性黄色瘤。如血TG<22.58mmol/L(2000mg/dl)，上述表现即消除。
⑤家族性混合性高脂血症：临床表现：男性表现为早年出现CHD，心肌梗死出现的平均年龄为40岁，吸烟对促进其成为“临床心脏病”起显著作用。本病患者中肥胖和高血压较多见。一般无黄色瘤，偶可见非特异性睑黄色瘤。
(2)继发性高脂血症的识别与机制：
①高TG血症：
A.糖尿病：a.未经治疗的胰岛素依赖型糖尿病和未治疗已出现症状的非胰岛素依赖型糖尿病患者，因脂肪组织和肌肉中LPL活性低，从而血浆TG水平轻至中度增高和HDL-c水平下降。b.在胰岛素抵抗和轻度胰岛素缺乏的情况下，高TG血症是由于脂肪组织动员大量的游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)，经肝脏再酯化，作为内源性VLDL分泌所致。
B.慢性尿毒症和透析：许多慢性尿毒症患者血浆VLDL、TG水平增高，HDL-C水平减低，并持续至维持性血液透析和腹膜透析之后。上述LP的异常似乎与LPL介导的TG清除的缺陷有关。透析患者显著的动脉硬化多有吸烟、高血压等其他因素参与。
C.其他：a.肥胖、应用雌激素和饮酒所致的TG水平增高多极轻微，通常达不到“异常”水平。可能由于肝脏分泌VLDL轻度增加所致。b.利尿剂和β-肾上腺素能阻滞药均可使TG水平略有增高，其机制可能为前者提高LDL水平，后者降低HDL水平之故。c.中度至高度的高TG血症极端罕见，可出现于系统性红斑狼疮和异常球蛋白血症的患者，是由于免疫球蛋白和LP相互作用的结果。d.中度高TG血症也仅出现于罕见的疾病，诸如糖原累积病Ⅰ型、脂肪营养不良等。
②混合性高脂血症
A.甲状腺功能低下：LP代谢中绝大多数步骤的正常进行均需要甲状腺激素的参与，尤其LDL受体维持更需要甲状腺素。甲状腺功能低下由于分解代谢的缺陷，致LDL水平升高;VLDL残骸清除功能的损害，致CM蓄积;最后由于LPL水平低下，致高TG血症。
B.肾病综合征：随尿中白蛋白的丢失和低白蛋白血症的出现，VLDL或LDL或两者水平增高。上述LP的异常与肝脏脂质合成增加及富含TG的LP分解代谢缺陷相关，后者缺陷的产生是由于维持LPL功能的相关因子在尿中丢失所致。
C.糖皮质激素过多：糖皮质激素水平过高见于库欣综合征和外源性类固醇疗法，多伴有VLDL和(或)LDL水平增高。
③高Ch血症：LDL水平增高偶见于时常高饱和脂肪酸和高Ch饮食者。而人群中多数高Ch血症的机制仍难于解释。因认为可能在环境因素影响下，由“多基因”相互作用致病，故称之为“多遗传因子”致病。急性间歇性血卟啉病和神经性厌食患者血浆LDL水平也可升高。
2.各型黄瘤的识别 根据黄瘤的形态、部位、数目和有关性质加以区分，临床上主要有以下几种类型：
(1)扁平黄瘤：较常见，损害为针头到鸡蛋大、淡黄到棕黄色、扁平柔软的斑片或稍隆起的斑块。好发于眼睑、颈、躯干、肘窝、胭窝、腋窝、股内侧、臀部和手掌。有如下亚型，对某些疾病具有特征性：
①睑黄瘤：是一种最常见的黄瘤，尤多见于上眼睑的近内眦，单个或多个，发展缓慢，可波及两侧上、下眼睑，甚至形成一环绕睑周的黄色圈，十分特殊。多见于中年妇女，有统计25%睑黄瘤患者伴高脂蛋白血症Ⅱ型，表现为血浆中胆固醇升高，特别是在青年人中发生者，而在40岁以后发生者常无脂质异常。近来有报道，对一些无高脂血症的睑黄瘤患者进行研究，发现均有微量脂蛋白缺陷，部分患者血管硬化的危险性增高。
②掌纹黄瘤：是一种沿掌纹和手指掌面纹理分布的线条状扁平黄瘤损害，常很微细，易被忽视。常是高脂蛋白血症Ⅲ型的特殊病征，表现有异常的阔β-脂蛋白增高，也可伴有因肝内外胆管阻塞所致的继发性高脂蛋白血症。
③泛发性扁平黄瘤：少见。扁平橘黄或棕黄色斑和斑块，对称出现于面部眼睑周围、颈部两侧、躯干上部和上臂。一般见于中老年人，预后较好，但约有一半患者可伴发有各种异常蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤或白血病等。黄瘤常发生于这些疾病前数年，故对患者应进行仔细检查。高脂蛋白血症可有或无，如无高脂血症，则称为泛发性正常脂血症性扁平黄瘤。
(2)结节性黄瘤：早期为柔软的小丘疹或结节，橘黄到棕黄色，以后可融合或增大达直径2～3cm的斑块，我们曾见到单个损害达8cm直径的巨大结节性黄瘤。损害缓慢发展，不易消退，随着纤维化增加而变坚实，表面呈半球形或可分叶、带蒂。好发于伸侧，如肘、膝、指节伸面、臀部等处，单个或成群。患者常伴高脂蛋白血症Ⅱ型或Ⅲ型，表现为血浆胆固醇和(或)三酰甘油(三酰甘油)的增高，可发现有动脉硬化性血管病变，如心绞痛、心肌梗死和周围血管功能不全，也可伴有甲状腺功能减退或胆汁性肝硬化等所致的继发性高脂蛋白血症。与结节性黄瘤同时存在的黄瘤常有腱黄瘤，实质上它是发生于肌腱、韧带和筋膜的一种特殊部位的结节性黄瘤，结节深在、光滑、坚实、大小不一，表面皮肤可如常移动。最常见于跟腱及膝、肘和手背伸侧肌腱。也可伴发踝、胫骨粗隆和肘的骨膜黄瘤。腱黄瘤几乎总是表示有潜在的全身性疾病，如严重的高脂蛋白血症Ⅱ型，往往伴冠状动脉硬化等心血管病变或是继发性高脂蛋白血症。
Ⅳ型：又称家族性高三酰甘油(三酰甘油)血症，家族性联合高脂蛋白血症。常于20岁以后发病。多为扁平、结节性黄瘤，可伴有进展迅速的动脉粥样硬化和复发性胰腺炎、血尿酸增高及异常的糖耐量。
3.临床要点
(1)黄色瘤：为局限性皮肤隆凸，呈黄色、橘黄色，多呈结节状、斑丘疹、丘疹状，质地柔软，主要是由于其皮内聚集了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)所致。黄色瘤好发于跟腱，手或足背伸侧肌腱，膝部、股直肌、肩三角肌肌腱，胫骨粗隆与骨四头肌连接处、鹰咀三头肌连接处肌腱、掌皱纹、眼睑周围以及躯干肢体皮肤、口腔黏膜。经有效降脂治疗，多数黄色瘤可逐渐消退。
(2)高脂血症性眼部改变：可见眼底大量脂质性硬性渗出。
(3)关节：巨噬细胞浸润关节及滑膜可引起急性游走性多关节炎。高脂血症者常伴血尿酸升高并在关节沉积引起痛风性关节炎。
(4)舍格伦综合征：由于脂肪浸润泪腺、唾液腺可引起腮腺肿大，泪液、唾液分泌减少。
(5)动脉粥样硬化：可发生于全身大、中、小动脉。临床表现依硬化程度而不同。大动脉如颈动脉、脑动脉、冠状动脉、肢体动脉等的粥样硬化、管腔狭窄、血栓形成、血流减少导致脏器功能障碍多见，如脑卒中、冠心病、心绞痛、下肢脉管炎等。
(6)糖尿病与糖耐量异常(IGT)：近年来经动物实验及基础研究均发现高脂血症可引起脏器的脂肪沉积而造成对脏器的损害，如脂肪肝可发展为肝硬化，胰腺上脂肪沉积，可导致2型糖尿病及IGT。
(7)急性高乳糜血症及严重的高三酰甘油血症可引起腹痛、急性胰腺炎反复发作。这是由于乳糜微粒阻塞了胰毛细血管造成局部胰坏死，释放消化酶造成胰腺自身溶解坏死。
根据皮损的特点，特别是损害的颜色和分布，诊断不难。重要的是在于确定有无伴随的基础疾病存在。一般按黄瘤的临床类型，参照表4先推测可能存在的系统性疾患。并仔细询问病史，了解黄瘤出现的年龄、家族发病的情况以及有关各系统的症状，进一步作血脂检查、脂蛋白电泳和免疫球蛋白测定等可以作出较正确的判断。组织病理有辅助诊断价值。
1.各型高脂血症的识别
(1)先天性高脂血症：
①家族性高Ch血症：诊断要点：血浆Ch≥7.75～12.93mmol/L(300～500mg/dl)，但不伴有高TG血症;血LDL呈持续性增高，其几乎在母体内即出现，出生时即可测知;腱黄色瘤与高Ch血症并存;单侧跟腱增厚提示为本病损害的结果。
②异常β-LP血症：诊断要点：无肝病存在的掌黄色瘤或结节性黄色瘤;血浆Ch与TG增高的水平相似;血浆VLDL属含胆固醇酯(cholesterol ester，CE)者、电泳中呈现β泳动率的βVLDL;apo E异常;血浆LDL减低，HDL正常或轻度减低。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：诊断要点：对具有腹痛和血浆呈乳样外观的儿童，应疑及LPL遗传学异常。测定血浆、脂肪或肌肉组织的LPL，事先应静脉给予肝素。Apo CⅡ缺陷的确立可用放射免疫法测定(radio immunoassay，RIA)、明胶电泳分析LP的蛋白成分或测定患者血浆激活纯化LPL的能力。
(2)家族性高TG血症诊断要点：20岁以前无异常所见;一旦长为成人，即出现持续性高TG血症。即使体重减轻后，其中某些VLDL的增高仍可持续。如父母一方患本病，约半数子女亦患本病。上述患者尚可表现对仅使正常人产生轻微高TG血症的因素(诸如肥胖、饮酒、雌激素、利尿剂、β-肾上腺素能阻滞药和糖皮质激素等)极为敏感。
(3)家族性混合性高脂血症诊断要点：
①单独血浆CM增高或TG增高或两者均增高是既往诊断的标准之一。
②目前诊断的标准是以血浆apo B增高及随之而产生的各种不同的脂质表型为主。
③血浆VLDL或LDL增高。
④HDL的异常表现为HDL-胆固醇(HDL-C)和apo AⅠ轻度下降。
皮肤及肌腱黄色瘤增生诊断不难，特别是患者有血脂增高，角膜弓、睑周黄色瘤，皮肤疹状黄色瘤时。

关节、肌腱疼痛需与其他疾病引起的关节病变相鉴别。本病发病时无上呼吸道链球菌感染史，免疫学检查无异常。急性病例应与痛风相鉴别。对由于糖尿病、慢性肾功能不全、甲状腺功能减低引起的高脂血症，治疗原发病有助于控制高血脂。一些药物如糖皮质激素、苯妥英钠、氯丙嗪等也可引起血脂升高。