痛风和高尿酸血症

痛风的患病率随年龄增加而渐增。男性的高峰年龄为45岁左右，男女之比为20:1。不少病人有阳性家族史，大多属常染色体显性遗传，少数为X-性连锁遗传。痛风患者的自然病程及临床表现大致可分下列4期。主要侵犯手及足。
1.无症状高尿酸血症 血清尿酸盐浓度随年龄而增高，超过416μmol/L(7mg/dl)时，可谓高尿酸血症。此期仅有血尿酸增高，并无尿酸盐沉积和组织炎症反应。男性病人从青春期后血尿酸升高，女性大都见于绝经期后，多数病人停留在此阶段，而并未出现临床症状，只有少部分病人发展为痛风。但血清尿酸浓度越高，持续时间愈长，则发生痛风的机会亦愈多。
2.急性痛风性关节炎期 是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢关节，半数以上第1次发作在拇趾，在整个病程中约90%的患者大拇趾被累及(见图9)。典型发作起病急骤，患者可以在上床睡觉时还很健康，但夜间突然因脚痛而惊醒，症状在数小时内可达高峰，关节及周围组织出现红、肿、热、痛，痛甚剧烈，甚至不能忍受被褥的覆盖及室内脚步的震动。大关节受累时可有关节渗液，可伴有发热、头痛、白细胞增高、血沉增速等全身症状。部分病人发病前有疲乏、周身不适及关节局部疼痛等先兆。有时可追溯至数年以前。除大拇趾为最常见发病部位外，趾、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位，肩、髋、脊柱等关节较少累及。初次发病75%～90%开始于单个关节，反复发作则受累关节增多。四季均可发病，但春秋季节多发，半夜发病居多。关节轻微损伤、手术、劳累、感染、精神紧张、过度疲劳、进高嘌呤饮食、酗酒等为常见诱因。
未经治疗的痛风发作过程也不同。大多数痛风发作数天至数周可自行缓解，关节炎症消退，活动亦可完全恢复，局部皮肤由红肿转为棕红色而渐渐恢复正常。有时可出现脱屑及瘙痒，尔后进入无症状阶段，即为间歇期。此期可历时数月至数年，多数在半年～1年内复发，以后每年可发作数次或数年发作1次。偶有终生只发作1次者。复发可发生于同一关节，可引起慢性关节炎并伴有关节畸形，也可发生于其他关节，炎症消退后可完全恢复正常。个别病人急性炎症轻微而不典型，待关节畸形时才被注意。多数病人愈发愈频，病情亦愈来愈重，最后导致关节畸形。只有极少数病人初次发作后没有间歇期，直接延续发展为慢性关节炎。发作前、中、后血尿酸浓度未必有特异性改变，有时尿酸可以在正常范围内而给诊断带来困难。一组较大系列的统计，62%的病人第1年内复发，16%在1～2年内复发，11%在2～5年内复发和4%在5～10年内复发，7%长期追踪未见复发。
3.慢性痛风性关节炎期 随着病情发展，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，发作也逐渐频繁，间歇期渐渐缩短，受累关节逐渐增多，炎症逐渐进入慢性阶段而不能完全消退。
(1)关节畸形僵硬：由于痛风石不断沉积增多，发生关节不规则非对称性肿胀，关节组织破坏，纤维增加，骨质侵蚀缺损，常导致关节肥大、畸形、僵硬和活动受限。此时炎症已不明显，仅留有慢性关节病变，脊柱、胸锁关节及肋软骨受累，有时症状可不明显，可出现胸痛、腰背痛、肋间神经痛及坐骨神经痛等。有时则酷似心绞痛。从痛风初次发作至慢性关节炎形成平均10年左右。
(2)痛风石：尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮下结缔组织中沉积，形成黄白色、大小不等的隆起赘生物即为痛风石。可随尿酸盐沉积而增大，可小如米粒，大如鸡蛋，常发生于耳轮、跖趾、指间、掌指及肘关节等部位。较少见的痛风石可侵犯舌头、会厌、声带、杓状软骨、海绵体、阴茎包皮及心脏瓣膜，痛风石不会累及肝、脾、肺及中枢神经系统。痛风石沉积的过程是隐匿性发展，不产生疼痛。痛风石逐渐增大，外表菲薄，可破溃形成瘘管，可有白色粉末状尿酸钠盐结晶排出。因尿酸盐有抑菌作用，故继发性感染少见。若不将此种痛风石刮除，则不易愈合。痛风石的发生与高尿酸血症程度、受累肾的严重性和病程有关。有文献报道血尿酸盐在472μmol/L(8mg/dl)以下者，90%无痛风结节，血尿酸盐浓度大于531μmol/L(9mg/dl)者，50%有痛风结节，病程愈长，发生结节的机会愈多。
(3)肾脏病变：痛风的肾脏病变早期常无症状，当有结石形成及肾功能损害较重时，才可出现各种临床表现，可分为3种表现形式。
①痛风性肾病：主要指尿酸盐结晶沉积于肾髓质引起的间质性肾炎，可累及肾小管及肾小球，但与尿酸性肾病之概念不同。早期表现为间歇性蛋白尿，以后发展为持续性，可伴血尿、尿比重低、夜尿增多等肾功能受损表现。因常伴有高血压、尿路感染、尿路结石等因素，病情进展可发展为氮质血症及尿毒症。尿毒症是17%～25%痛风患者的致死原因。痛风性肾病与其他原因导致的肾功能衰竭无特征性区别。
②尿路结石：原发性痛风病人20%～25%并发尿酸性尿路结石，高尿酸血症的程度越高，24h尿酸的排泄量越大，越易并发尿路结石。约1/3病人的肾结石症状早于痛风性关节炎发生。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。纯尿酸结石能被X线透过而不显影，混合钙盐较多者，可在尿路平片上被发现。
③急性尿酸性肾病：大量尿酸结晶阻塞肾小管管腔，可导致尿流梗阻而发生急性肾功能衰竭。
由于血尿酸大多明显增高，尿酸结晶在肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，多继发于骨髓增生性疾病使用化疗或放疗时，细胞分裂增殖过快和急剧破坏，核酸分解突然增多产生大量尿酸所致。此时血尿酸值可高达40～60mg/dl，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路。表现为少尿、无尿及迅速发展的氮质血症，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞，如不及时治疗，可因肾功能衰竭而死亡。有效的治疗如碱化尿液，大量输液及使用利尿剂常可使用肾功能迅速恢复正常。原发性痛风急性梗阻性肾病较为少见。
(4)心血管病变：痛风病人可合并高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年长患者的死因中，心血管因素远远超过肾功能不全的因素。限制饮食、降低体重，常可使高尿酸血症、糖尿病、高血压和高脂血症得到控制。

　　(5)眼部病变：肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中可发生痛风石。如痛风石逐渐长大，可破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎，玻璃体可有浑浊，眼肌可出现炎性水肿，眼球活动受限并有疼痛。眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜剥离。
(6)其他：青少年及儿童期痛风为少见病，约占痛风病人的1%，主要有下列2种。
①肝糖原沉积症Ⅰ型(von Gierke病)表现下列特征：
A.低血糖症：因葡萄糖6-磷酸酶缺乏，肝糖输出减少，可反复发作低血糖，常伴惊厥及昏迷。智力减退，生长迟缓，多数在两岁前夭折。
B.高脂血症：由于长期低血糖刺激脂肪分解，可形成高三酰甘油血症及高胆固醇血症，臀部及四肢伸侧面易发生黄色瘤。
C.高乳酸血症伴乳酸性酸中毒：由于糖酵解活跃可产生较多的乳酸，常伴乳酸性酸中毒，两者均可促成骨质疏松。
D.高尿酸血症及痛风：由于尿酸生成过多与乳酸及酮酸竞争性排泄困难所致。一般见于10岁以上的病儿，肝肾均肿大，有糖原沉积。
②Lesch-Nyhan综合征：由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转换酶(HGPRT)缺乏，引起尿酸合成过多，而呈明显高尿酸血症。常见于男性小儿，多于1岁内发病。出生时多无异常发现，而于出生后6～8周可出现肌肉紧张和腱反射亢进。常在尿布上发现橙色尿酸结晶，可反复出现血尿。神经症状在出生后8～10个月变得明显，常有大脑瘫痪、智力减退、舞蹈病样的徐动症和原发性痛风表现。病者尿中有大量尿酸排出，尿酸结石常为首见症状，神经系统表现仅见于20%病者，可仅有轻度脊髓-小脑性运动失调表现。
中老年男性突然反复发作下肢如趾跖、踝及膝等单关节红、肿、疼痛，伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能。关节的疼痛和炎症对秋水仙碱治疗有迅速的反应，具有特征性的诊断意义。滑囊液中白细胞内见到典型针形双折光尿酸结晶或痛风石镜检有尿酸盐结晶沉积，则诊断可以确定。
1.外周关节突发严重关节炎症，特别是发生在下肢关节时，应想到痛风。如有分次发作史(非发作期症状全无)，亦有助于诊断。偏振光镜检发现滑液中白细胞有闪亮的负性双折光尿酸单钠针形晶体即可确诊。滑液中白细胞数5000～5万/mm3以上不等，视炎症的急性程度而定。滑液还应作革兰染色和培养，因可能同时伴有感染。
2.测定24h尿中尿酸排出量很有意义，特别是面对疑为代谢性病因的显著高尿酸血症青年患者时。应在非发作期，对嘌呤摄入施加中度限制3天后收集尿样。如在此情况下，测得排出量在600mg/1.72m2/d以上，即提示尿酸生成过多，日排出量在800mg以上的，须深入检查原发或继发性痛风的具体亚型，前者如次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶(HGPRT)缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活力亢进;后者如骨髓增生性病变等。尿中尿酸排出增多，还使肾结石的发生风险增加。　　
3.诊断标准
(1)1977年美国风湿病学会急性痛风关节炎分类标准。
(2)1985年Holmes标准：具备下列一条者：
①滑囊液中白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象;
②关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶;
③有反复发作的急性关节炎、无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者。
痛风慢性关节炎及痛风性肾病无明确的诊断标准，大多发生于持续高尿酸血症及急性关节炎反复发作之后，结合相关的临床表现及辅助检查，不难诊断。

由于痛风病人的临床表现多样化，有时症状不典型，尚须做如下鉴别诊断：
1.无症状期 如仅发现有高尿酸血症，必须排除继发性的高尿酸血症，应详细询问病史以除外各种药物因素，如噻嗪类药物、依他尼酸(利尿酸)、速尿、乙酰唑胺(醋氮酰胺)及小剂量阿司匹林等，均可使血尿酸增高。仔细观察临床表现，结合有关实验室检查，对有否高血压性心血管病、肾脏病、血液病及铅中毒等常有所帮助。为了鉴定是否为尿酸合成过多，可进低嘌呤饮食3～6天之后测定24h尿中尿酸含量，进行实验前后对比。我国正常人在低嘌呤饮食条件下，24h尿酸排泄量为210～600mg，如血尿酸增高，且尿中排出在实验前后均偏高者，提示为合成增多。同时还可测定尿酸及肌酐排出的比值，在无或低嘌呤饮食条件下为0.34～0.43，尿酸合成增多者大于此值。已知为尿酸合成增多者，还应进一步查找尿酸合成增多的原因，如血尿酸增高而24h尿尿酸减少或为正常，可能属于排泄困难，应进一步查明肾脏功能等，以明确病因。除测定血尿素氮及肌酐外，还应测定肌酐清除率，进行酚红排泄试验及测定尿比重等，以分别查明肾小球及肾小管功能状态。有时仅有高尿酸血症而无其他症状，应进行随访观察。
2.急性关节炎期 应除外下列各种关节炎：
(1)急性风湿性关节炎：典型表现为游走性多关节炎，以对称性累及膝、踝、肩、腕、肘及髋等大关节为主，常伴有风湿热、皮肤及心脏等表现。血清溶血性链球菌抗体(包括ASO>500U，抗链球菌激酶>80U，抗玻璃酸酶>128U)测定增高，C反应蛋白多阳性，血尿酸不高，水杨酸类制剂治疗有效。
(2)化脓性关节炎与创伤性关节炎：痛风初发时常易与化脓性或创伤性关节炎混淆，但后两者血尿酸不高，滑囊液检查白细胞内无尿酸钠结晶，创伤性关节炎有较重受伤史，化脓性关节炎滑囊液培养可培养出致病菌。
(3)假性痛风：由焦磷酸钙沉积于关节软骨所致。大多见于老年人，以膝关节受累最多见，急性发作时酷似痛风，但血尿酸正常，关节滑囊液含焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片示软骨钙化。
(4)其他关节炎：如红斑狼疮，多见于年轻女性，血尿酸正常。瑞特综合征多见于男性，一般不伴尿酸增高，但伴有结膜炎和尿道炎。
3.慢性关节炎期的鉴别诊断
(1)类风湿关节炎：多见于年轻女性，好发于手足近端指间关节和腕、膝、踝等关节，一般属多关节性、对称性。但血尿酸不高，类风湿因子阳性，X线片示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合及骨质疏松，与痛风性骨质缺损有明显区别。
(2)银屑病性关节炎：常非对称性累及远端指间关节并伴严重关节破坏，关节间隙增宽，趾(指)端骨质吸收，骶髂关节也常受累，临床表现酷似类风湿关节炎。约20%病人有血尿酸增高，与痛风不易区别，但有皮损可资鉴别。有时可与痛风并存，更难鉴别。
(3)结核变态反应性关节炎：由结核杆菌感染引起变态反应所致。常见原发结核病灶，多位于肺，其次为淋巴结。常有消瘦、盗汗、乏力等中毒症状。表现为游走性多发性关节痛，可有急性关节炎病史，也可仅表现为慢性关节痛，但无关节强直畸形。常由小关节开始，逐渐波及大关节，易受累的关节有指、腕、膝、踝、肩及腰椎等。关节周围及双小腿皮肤常有结节性红斑。实验室检查血沉增速，结核菌素试验强阳性，ASO、类风湿因子、C反应蛋白等均阴性，抗结核治疗有效。
(4)其他慢性关节病变有肥大性关节病、创伤后及化脓性关节炎后遗症等，也须注意鉴别。血尿酸增高等有助诊断。