软产道异常性难产

软产道异常的种类。
1.外阴异常
(1)外阴水肿：静脉瘤、静脉曲张、外阴狭窄是发生难产的原因。
(2)外阴肿瘤：可致成难产，外阴脓肿在阴道分娩时切开引流。
(3)外阴瘢痕：一般外阴大的手术后和会阴裂伤后瘢痕，分娩时容易撕裂，阴道分娩困难。
2.阴道异常
(1)先天性阴道狭窄：妊娠后虽能软化，但分娩时因伸展性差而引起裂伤。
(2)阴道手术瘢痕：如子宫脱垂修补术后，高度炎症的瘢痕形成，宫颈裂伤，妊娠时可软化，分娩时可伸展开大，但可引起瘢痕较深的裂伤出血。应早期诊断，以剖宫产为好。
(3)阴道肿瘤：一般阴道囊肿在分娩时才被发现，可以穿刺。其他如癌瘤、肉瘤、肌瘤等伸展受限，脆性增大易出血感染。达足月宜选择性剖宫产。
(4)阴道纵隔：完全纵隔由子宫延伸至宫颈达阴道。阴道常合并有双子宫及双宫颈畸形。完全纵隔，一般在胎头下降过程中能将半个阴道充分扩张后通过，不全纵隔为上、下部之分，不全纵隔可妨碍胎头下降，有时自然破裂，但如较厚须将其剪断，待胎儿娩出后再切除剩余的隔，用肠线锁缝残端。
(5)阴道横隔：阴道横隔多位于阴道上、中段，临产后肛查可误诊为宫颈口，但可感到宫颈口位于横隔水平之上，经阴道检查在横隔小孔的上方查到宫颈外口，如宫口已开全，胎头下降至盆底用手指扩张横隔或X形切开，待胎儿娩出后再锁缝切缘，困难时，以剖宫产为宜。
3.宫颈病变
(1)宫颈病变：宫颈裂伤后感染造成子宫颈左右裂开，呈不规则裂伤瘢痕、硬节，子宫口发生狭窄，临产后产程延长，强行产钳助产可引起深部裂伤、出血，仍以选择性剖宫产为好。
(2)宫颈管狭窄：因前次困难的分娩造成宫颈组织严重破坏或感染引起狭窄，一般妊娠后宫颈软化，临产后宫颈无法扩张或扩张缓慢者应行剖宫产。
(3)宫颈口黏合：分娩过程中宫颈管已消失但宫口不开大，宫口包着儿头下降，先露部与阴道之间有一薄层的宫颈组织，如胎头下降已达棘下2cm，可经手捅破，宫颈口即很快扩张，也可在子宫口边缘相当于时针10点、2点及6点处将宫颈切开1～2cm，再产钳助产，但宫颈有撕裂的危险。
(4)宫颈口开大障碍：宫缩正常，产程进展顺利，胎头已衔接，子宫内口开大，宫颈消失，仅宫外口开指尖，外口薄如纸包着儿头而不开大，初产妇发生在分娩过程中，呈宫口开大不全，经产妇可引起子宫破裂，分为原发及继发2种。
①原发性子宫颈口异常：为先天性缺陷，非妊娠时，子宫颈和宫口均小，分娩时组织学方面不发生扩张而引起的分娩障碍。
②继发性子宫口异常：子宫外口组织学异常，如多次分娩，多次人工流产史者，宫口边缘的瘢痕、子宫阴道部坚硬症、过去宫颈口切开术后，或宫颈、阴道镭疗后，以及子宫颈癌瘤等，多为经产妇，如不处理，可发生子宫破裂。偶有宫颈部分坏死，呈轮状脱落而发生出血。
以上宫颈管异常，在临产前有病史可疑者，可经阴道检查，早期发现，早期治疗。
(5)宫颈水肿：一般常见于扁骨盆、骨盆狭窄，骨盆壁与儿头之间压迫而发生的宫颈下部水肿。此为胎头受压，血流障碍而引起宫口开大受阻，长时间的压迫使分娩停滞，如为轻度水肿，可穿刺除去紧张可使宫口开大而顺产，重者以选择性剖宫产。
(6)子宫外口变位：分娩开始，先露部进入宫颈前壁，宫颈后壁扩张不良，将宫口推向骶骨方向，向后上方变位，称为OS.Sacralis，宫外口达骶骨岬处。一般肛门检查手指摸不到，引起宫口扩张障碍而发生难产，但在分娩过程中，后上方的宫口多移至中央与骨盆轴一致，可以开大而分娩者有之。如宫口不能够转向正中、宫口开大受阻，产程延长，致成难产，影响母婴健康。
(7)宫颈与胎膜粘连：因炎症致使宫颈下部与胎膜粘连，使产程进展缓慢，如经阴道检查可伸手入宫颈内口深部进行剥离，使之与子宫下段、宫颈壁分离，羊膜囊形成，产程很快进展。
(8)宫颈肌瘤：妊娠合并宫颈肌瘤比较少见，约占0.5%，多数为子宫肌瘤合并妊娠，宫颈肌瘤，当分娩时宫体收缩而宫颈向上牵引受阻，引起难产。
浆膜下肌瘤嵌顿于Douglas窝时，分娩障碍明显，阴道检查确诊，以剖宫产为宜。
(9)宫颈癌瘤：一般20～30岁的妇女患宫颈癌时分娩开始，宫口缺乏伸展性和弹性，宫颈开大发生障碍，组织脆弱，引起裂伤、出血、压迫坏死、感染等危险。根据产妇出现的症状早做检查，及时确诊可做选择性剖宫产。宫颈癌患者分娩时，先剖宫产，取出胎儿后，如条件许可，可做广泛子宫切除术，否则术后做放射镭疗。
(10)宫颈坚硬症：
①宫颈坚硬症：分为宫颈上部坚硬症，指宫颈管异常或宫颈肌化不全坚硬症。宫颈下部坚硬症，指宫颈结缔组织坚硬症为宫颈不成熟，这样均影响宫颈变软、消失、展平和宫口开大及胎头入盆，而造成难产。
②宫颈管的结缔组织发生坚硬异常，使宫颈不成熟，若临产，宫颈成熟不全，宫口开指尖，使产程延长，导致胎儿窒息，产程停滞，须做剖宫产。
4.子宫异常
(1)子宫脱垂：子宫完全脱垂，妊娠4个月后逐渐向腹腔内上升，不再脱出，分娩时盆底无抵抗，分娩较快，但宫体在腹腔内，宫颈管长而脱出阴道外时，因结缔组织增生、肥大，影响宫口开大，分娩过程中，常常发生胎膜早破，产程延长，宫腔感染，宫颈裂伤，有突然破膜，向下用劲，宫颈水肿，影响宫口开大造成难产。
(2)子宫扭转：妊娠子宫的宫颈部分，分为上部和下部，上部扭转，严重时可引起胎儿死亡，阴道检查时，手指不易进入宫颈内口可以确诊，及早结束分娩，检查时以双合诊或三合诊才好确诊。
(3)子宫高度前屈和子宫前腹壁固定术后：妊娠子宫呈前屈位，宫底高度下垂，呈悬垂腹。宫颈向上牵引，分娩开始时，胎头入盆困难，容易胎膜早破，强的子宫收缩使宫颈向上方牵连变薄，宫口开大缓慢，儿头紧压宫颈后壁，可引起后壁破裂。子宫腹壁固定术后妊娠，同样成为悬垂腹，宫颈开大发生障碍，儿头压迫宫颈后壁，过度伸展，同样后壁有破裂的危险。有此种病史或呈悬垂腹者，提高警惕，早做估计，可做选择性剖宫产术。
(4)子宫畸形：
①分离型双子宫、双宫颈及双角子宫：分离的双子宫或双宫颈、双角子宫与单角子宫相似，发育均不佳，很少有足月产，一般宫颈开大发生障碍，盆头不称，易产程延长，一经查出应做选择性剖宫产。子宫畸形分为19种，畸形子宫内妊娠的胎儿位置异常分为8种。
②单宫颈双角子宫：子宫两角短，近似中隔子宫，合并臀位多，合并症多，以剖宫产为宜。
③中隔子宫或不全中隔子宫：多为不妊症，怀孕后流产、早产多，因子宫有中膈，卵膜增大，发生障碍、发生横位或臀位，产后胎盘剥离发生障碍，产后出血多，易漏诊，多为X线检查才被发现。
④双角子宫：子宫底向宫腔内膨隆，妊娠后发生横位居多。
⑤单角子宫：此为一侧Muller管发育，一侧发育不良，怀孕后臀位多，一般多不能达到足月，流产、早产多，子宫肌发育不良，一旦临产后阵缩微弱，产程延长，母婴合并症多，分娩时易发生子宫破裂，单角子宫妊娠比副角子宫妊娠稍好，副角子宫妊娠50%发生子宫破裂。应在妊娠期检查，早期确诊早处理。
(5)子宫发育不全：子宫发育不全均合并卵巢功能不良，因此不孕症居多，即或妊娠发生流产、早产多，达足月时，宫颈开大发生障碍，阵痛微弱，产程延长，为挽救胎儿多做剖宫产。
(6)子宫缩窄环：在分娩过程中，子宫下段或子宫内口处局部肌发生痉挛，即产程长，产妇呈疲劳脱水，子宫肌功能发生不协调收缩，以子宫内口为好发部分，一部分痉挛缩窄。将胎儿的颈部、腰部紧缩缠绕，腹部可触及一部分呈凹陷，宫腔内可触及异常的隆起的缩窄环状物，开口期可在内子宫口附近出现缩窄，因压迫致宫颈口松弛、水肿、宫颈缩紧、儿头下降困难，产程延长，膀胱、直肠受压，如分娩后出现缩窄环，可引起胎盘嵌顿。子宫缩窄部分经松弛后才能娩出胎儿或胎盘。必要时应采取剖宫产挽救胎儿。
5.子宫肌瘤合并妊娠 子宫肌瘤随妊娠孕周增长随之增大，子宫肌瘤在孕期及产褥期发生红色变性，局部出现疼痛和压痛，并伴有低温和白细胞增高，如合并发生感染需抗生素治疗。
黏膜下肌瘤合并妊娠，容易发生流产、早产，影响胎盘功能，妊娠达足月，因黏膜下肌瘤脱垂至阴道外发生感染，一经确诊，胎儿成熟即可做选择性剖宫产手术。
肌间肌瘤临产后，可使子宫收缩乏力，产程延长，生长在宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤或嵌顿于盆腔内的浆膜下肌瘤，均使分娩发生障碍，位于子宫后壁肌瘤影响更大，确诊后及早做选择性剖宫产。曾做肌瘤剔出术的子宫，有可能在分娩过程中发生瘢痕破裂，不可忽视。
一般子宫肌瘤合并妊娠，分娩方式应根据胎头与肌瘤的位置作出判断，如肌瘤在盆腔上方，胎头已入盆，如宫缩好，产程正常进展，可自然分娩，如肌瘤位于先露部以下，胎头浮动，则阴道分娩有一定困难，应行剖宫产。剖宫产时一般不做肌瘤摘除术。
6.盆腔肿瘤
(1)卵巢囊肿：妊娠合并卵巢囊肿，多发生在孕3个月及产褥期发生蒂扭转，如果卵巢囊肿阻塞产道，可导致卵巢囊肿破裂，或使分娩发生梗阻，偶尔可导致子宫破裂。因此确诊后，应择期手术，孕4个月或产后的一段时间里行卵巢囊肿摘除术。如果临产后卵巢囊肿嵌顿在盆腔内须行剖宫产。
(2)盆腔肿块：临床上比较少见，偶可有重度膀胱胀满，或阴道膀胱膨出，阴道直肠膨出，下垂的肾等阻塞盆腔，妨碍分娩进行，可行剖宫产。
1.宫颈口扩张程度、厚度、软硬度(以宫缩高峰对比为准)，宫颈有无水肿及水肿部位、程度，宫颈与胎头间在宫缩高峰时是否有空隙。这些对难产的种类、性质和程度的判断都很有帮助。
2.查清胎方位 其中矢状缝的走向与前后囟门的位置最重要。应特别注意在胎头严重水肿时及颅骨重叠明显时有前囟、后囟被误认和矢状缝摸不清楚的可能。在第二产程，手术助产之前的阴道检查中常以扪清耳廓方向来协助判断胎方位查得是否准确。
3.明确先露高低 这对于诊断难产(包括判断胎先露能否通过骨产道)和决定处理方式(阴道助产还是剖宫产)都极为重要，不容明显误差，故应对那些严重胎头水肿者在检查时特别注意以颅骨的最低点为胎先露高低的标准，有时还需要以另一手在产妇腹部(耻骨联合上)配合检查胎头双顶径是否确已通过骨盆入口平面，特别对那些胎头变形严重者，有时胎头最低点甚至已经拨露。然而双顶径还卡在骨盆入口之上。

1.前庭大腺脓肿 本病多发生于生育年龄，感染多为单侧。局部剧烈疼痛，检查见大阴唇一侧或会阴局部有红肿、质硬、压痛明显、鸡蛋大、触之有波动感的肿块。若周围组织被感染，常伴有腹股沟淋巴结肿大。周围血象白细胞计数升高，中性粒细胞增高明显。二者容易鉴别。
2.前庭大腺囊肿 前庭大腺炎急性期后，腺管口阻塞，腺体内分泌物不能排出，形成前庭大腺囊肿。患者有坠胀感，检查见局部皮肤色泽正常，肿块呈囊性，局限于一侧大阴唇后1/3深部，与皮肤不相连，活动度良好。囊肿过大影响胎先露部娩出，因多为一侧外阴部肿胀，容易鉴别。
3.外阴血管瘤 属于先天性血管结构异常，而不是真性肿瘤，具有各种形态。指压时可变小甚或消失，放松后又恢复原状。部分血管瘤表面看到有曲张静脉或局部肤色变紫。海绵状血管瘤形态不规整，可呈分叶状，病变范围较大，可累及会阴、阴道及肛门，肿瘤位置一般较深，外观为深紫色，压迫时褪色。有时可以影响胎先露部娩出。
4.过度肥胖 过度肥胖产妇，脂肪堆积使外阴肥大，有时须与外阴水肿鉴别。肥胖产妇，外阴皮肤组织柔软、不透亮且无张力，不影响胎先露部娩出，无低蛋白血症等实验室检查异常。
5.外阴静脉曲张 平时只见皮下静脉，但由于久站或在妊娠晚期后，静脉隆起如蚯蚓状盘曲，由于循环障碍，血管长期扩张，可使一侧或两侧阴唇肿胀，影响胎先露部娩出。分娩期静脉曲张严重者，应注意防止破裂和感染。
6.外阴象皮肿 由于外阴长期慢性炎症，波及深层真皮下结缔组织，使其纤维化，淋巴管阻塞影响淋巴回流，造成淋巴管内淋巴液积聚，导致一侧或两侧大小阴唇异常肥厚，质地坚韧，形如象皮。多见于阴蒂及大小阴唇。皮肤表面粗糙，色素沉着，增厚质硬，有时伴外阴上皮内非瘤样病变，角化明显，有许多皲裂。严重者影响胎先露部娩出。
7.外阴瘢痕 外阴皮肤组织硬，弹性差，外阴处有皮肤瘢痕，可因瘢痕挛缩造成外阴、阴道口狭小，造成胎先露部娩出困难。
8.外阴上皮内非瘤样病变 是指各种因素所致外阴皮肤及黏膜色素脱失变白的皮肤疾病，可能与慢性外阴营养不良有关。病变范围不一，主要波及大阴唇、阴蒂包皮和阴唇后联合处，常呈对称性。患者有长期的外阴瘙痒，抓破后伴有疼痛。检查见病区皮肤增厚似皮革，弹性差，隆起有皱襞或鳞屑、湿疹样改变，外阴颜色呈暗红或粉红色，夹杂有界限清晰的白色斑块，皮肤和黏膜变薄、干燥皲裂，失去弹性，胎先露部通过时受阻，可致产程异常。
9.应与外阴乳头状瘤鉴别 临床所见的乳头状瘤只是大体观察呈乳头状，实际是瘤样增生，常为单发，可以生长在外阴的任何部位，但以大阴唇及阴蒂多见。不少肿瘤带蒂，外形呈葡萄状或菜花状。肿瘤生长慢，除坠感不适外无其他症状。病理检查：典型乳头状瘤表面为复层鳞状上皮，上皮呈分指状突起。疣状乳头状瘤，乳头细而密，镜检见上皮棘细胞层增生肥厚，但无上皮钉脚增粗。
10.应与不再扩张的宫颈外口相鉴别 阴道检查时，手指进入不再扩张的宫颈外口后能够触到胎先露部;若为阴道横隔小孔，手指进入后触不到胎先露部，而且可以感到宫颈外口位于横隔水平之上，伸入弯形探针可体会到在小孔后面另有间隙。若孔较大，手指伸入内可以触及宫颈外口，可以确诊无疑。若检查时触及胎先露部和紧贴在胎先露部上方的横隔及其裂孔，也易误诊为是未扩张的宫颈外口，尤其当宫颈完全扩张时更难鉴别。若宫颈未完全扩张，通过手指能够触到扩张中的宫颈外口及其所包绕的胎先露部。若宫口已开全，胎先露部下降至盆底用手指扩张横隔或行X形切开，待胎儿娩出后再连续锁边缝合切缘。若横隔位置高且坚韧较厚，阻碍胎先露部下降，以行剖宫产术结束分娩为宜。
11.阴道横隔 阴道狭窄应与阴道横隔鉴别。阴道狭窄多发生在阴道下段，影响性生活，狭窄处组织较厚可以影响胎儿经阴道分娩。阴道横隔多发生在阴道上、中段交界处，对性生活影响不大。阴道横隔多数较薄，临产后横隔被胎先露部顶撑变薄，剪开后即可经阴道分娩。而阴道狭窄一般不能经阴道分娩。
12.阴道手术瘢痕 多见于子宫脱垂修补术后、重度阴道炎症、宫颈裂伤后瘢痕形成。轻度瘢痕于妊娠后可能软化，临产后胎先露部下降，对瘢痕持续扩张，常能克服障碍完成分娩，但有可能引起瘢痕裂伤更严重并发生大量出血。
13.阴道斜隔 是指双子宫、双宫颈、双阴道，一侧阴道完全闭锁或不完全闭锁的先天畸形。一侧阴道完全闭锁者痛经严重，检查阴道旁能触及张力大的囊性肿块，向通畅侧阴道膨出，影响胎先露部下降及娩出。一侧阴道不完全闭锁者经常出现痛经，检查阴道旁有囊肿膨出，有时可见到小孔，压迫囊肿有陈旧血液或脓性分泌物从小孔排出，也影响胎先露部下降及娩出。
14.肛提肌痉挛 少见，于阴道口呈中等硬度的狭窄环，严重阻碍胎先露部娩出。阴道检查发现阴道口形成缩窄环，通常须行硬膜外麻醉解除痉挛。
15.宫颈瘢痕 多有行宫颈椎形切除、宫颈深部电烙或分娩时宫颈裂伤史。由于较长时间宫颈慢性炎症持续存在，结缔组织增多使宫颈组织硬韧，或由于宫颈裂伤修补术后感染造成宫颈左右呈不规则裂伤所致瘢痕、硬结，使宫颈管出现狭窄，尽管妊娠期间宫颈不同程度软化，仍能造成临产后产程延长，宫颈检查有不同程度瘢痕感。若子宫收缩较强，而宫颈扩张不理想，强行产钳助产能够引起宫颈深部裂伤及大量出血，应行剖宫产术结束分娩。
16.宫颈坚韧 多见于高龄初产妇或患慢性宫颈炎伴宫颈肥大者。宫颈坚韧缺乏弹性;或产妇精神过度紧张出现宫颈挛缩，均使临产后的宫颈不易扩张。静脉推注地西泮10mg，或于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5ml或阿托品0.5mg，若仍不见宫颈迅即扩张，应行剖宫产术。
17.宫颈外口黏合 宫颈外口黏合常在产程进展受阻时发现，宫颈管已消失但宫口却不扩张，宫颈外口仍呈一小孔，不能扩张开大，边缘极薄，胎先露部与阴道之间仅有一层很薄的宫颈组织相隔，与前述阴道高位横隔表现相似。此时用手指稍加压力分离黏合的小孔，宫颈即能迅速扩张，极少情况须做放射状切开。其原因可能是妊娠期间宫颈发生轻度炎症而致粘连，或宫颈外口周围有较坚韧的环状肌纤维，故不易扩张。
18.宫颈内口与胎膜粘连 由于炎症致使宫颈内口与胎膜粘连导致产程进展缓慢。阴道检查发现有一层膜与宫颈内口粘连在一起，可伸手入宫颈内口进行剥离，使之与子宫下段、宫颈管壁分离，促使产程进展。
19.应与宫颈外翻鉴别 宫颈外翻多发生于宫颈受损伤后，由于自行愈合，形成较坚实的纤维性瘢痕，宫颈外口松弛。若合并感染，导致水肿充血的宫颈黏膜突出于宫颈管之外或由于未能及时手术修补，形成瘢痕挛缩，宫颈黏膜暴露于外，而形成宫颈外翻。有时可造成产程延长或宫颈严重裂伤。
20.宫颈息肉 须与宫颈黏膜下平滑肌瘤鉴别。宫颈息肉是由宫颈管黏膜炎症限局性增生形成，由宫颈外口突出肿物，多为单个，亦可呈多个，色红呈舌形，质软而脆，病理检查可证实。
21.宫颈癌 宫颈黏膜下平滑肌瘤继发感染时应与宫颈癌鉴别。宫颈刮片细胞学检查可以找到癌细胞，有助于鉴别。
22.应与宫颈血管瘤鉴别 宫颈血管瘤少见，多为毛细血管型或海绵状血管型。分娩时由于宫颈扩张可能引起出血。特别是海绵状血管瘤系由较大血管构成，患处受损伤容易引起大量出血，甚至危及产妇生命。检查时可见暗红色或紫色界限清晰区域，压之褪色，放松后又恢复原状。