产后精神病

常见的症状表现为非常关注自己的孩子或是过度忧虑婴儿的健康。当然，在某些正常的母亲中也会有这种情况。临床经验表示谋杀子女的产后精神病者通常会有不正常的关注或是忧虑自己子女健康的行为的前驱症状。可以表现为看儿科急诊次数的增加，并且在就医时表现出对于自己子女健康情况的极度不确定。但是对婴儿的检查又不能发现任何异常，可是母亲会持续地感觉到“宝宝有些问题;宝宝的呼吸不太正常;宝宝的脸色看起来不太对劲”。这种母亲会持续就医，并且对孩子的健康状态感到越来越忧虑。有的时候很快会发展为妄想症，幻想宝宝病得很严重甚至快要死去，许多母亲也会发展为偏执狂。在这个疾病的发展过程中很容易遗漏这些早期症状，尤其是每次给宝宝看病的不是同一个医师的时候是很难发现这位母亲正在患病。
产后的心理反应是否代表了一个独特的精神范畴尚存在争议。全身的症状、体征与非妊娠期精神病相同，但是症状发生的频率不同，多数产后精神病患者是狂躁抑郁型，突出的临床表现是困惑和定向障碍，而且产后精神障碍比非产后精神病患者预后好，病程多持续2～3个月。
目前产褥期精神病最大的问题为是否应该把它作为一个独立的疾病从其他精神病里区别出来。许多学者认为不应该分开来，虽然它的情况比较特殊，并有显著的心理动力学上的冲突以及焦虑的目标通常都围绕新生儿，但产褥期精神病的症状与体征与非产褥期的精神病都一样。但目前仍有少部分学者认为它是一个与其他精神病不同的疾病。
关于产后抑郁症分类国际上尚未统一，目前多数学者将PPD分为产后抑郁症，又称为产后郁闷。产后精神病2类：
1.产后忧郁症(postpartum depression)是指产后7天内出现一过性哭泣或忧郁状态，其发病率3.5%～33.0%，北京地区为11.4%～17.9%。发病率的差异因各国的文化背景、社会状况及诊断标准不同所致。产后忧郁症的主要临床表现有悲伤、沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、易怒、自责自罪、处事能力低下、不能履行母亲的职责、对生活缺乏信心等，同时伴有头昏乏力、失眠、食欲不振、性欲降低等躯体症状。
2.产后精神病是与产褥期有关的重度精神障碍和行为障碍，其发病率为0.1%～0.2%，以产后7天内发病者居多，产后精神病临床特点是精神紊乱、急性幻觉和妄想、严重忧郁和狂躁交叉等多形性病程和症状复杂与易变性，其生物学特征是睡眠障碍、饮食变化。
1.好发因素 人格缺陷、社会逆境、婆媳关系紧张、夫妻感情恶化、甚至婚姻关系破裂、经济困难、住房条件差。
2.病史 应详细询问病人的年龄，孕、产次，有无异常的妊娠史、精神病家族史。分娩给孕妇带来生理上和心理上的巨大应激。本病的发生与精神刺激有关，常见的心理应激：孕、产期的合并症，并发症，对分娩的忧郁、恐惧，死产，婴儿畸形，婴儿性别不如愿，另外患者有无躯体性疾病等等。
3.临床表现
(1)发病：绝大多数产褥期精神病发生在分娩后头两周，但是在产后6周内任何程度的精神病都可能发生。许多前驱症状都在分娩后第3天发生，有学者发现轻度的精神错乱在分娩后第3～4天发生，中度的抑郁和焦虑则在分娩和产后的第6周之间，而精神病可以在分娩后到6个月内任何时间发生。
(2)产褥期精神病的类型：临床症状复杂，不易区分疾病类型，不少报道不按疾病单元分类，而根据疾病症状组合区分。产褥期精神病的表现通常包括情绪化，精神分裂及其他的器质性改变。但是随着产科诊断与治疗手段的进步，器质性问题已经很少见了。大规模的研究发现产褥期精神病最常见的形式包括严重的抑郁与精神分裂，而抑郁症占绝大多数。但是一些美国的调查研究发现以精神分裂为主要的类型，而在英国则以情绪化的问题占绝大多数。这可能与诊断标准不同有关。产后精神病的临床症状复杂，根据其表现大致有如下几种状态：①抑郁状态：是产后精神病中最多见的一种类状态，多在产后7天内发病。发病与心理因素密切相关。主要表现为情绪低落、悲观失望、伤感、不安、焦虑、不愿与外界接触，病情加重时可出现抑郁、自卑、自责、自罪。表现出对新生儿强迫性担心或对新生儿厌恶，甚至有杀婴的想法存在。②谵妄状态：起病多在产后早期。初期可有失眠、烦躁、情绪不稳、食欲不振等，以后发展成对新生儿过分担心，易激惹，猜疑，然后很快出现明显的精神运动性兴奋，思维紊乱，伴有各种幻觉，听到婴儿哭泣声及别人议论她等。对新生儿根本不能关心，也有杀害婴儿的危险。③躁狂状态：产后1～2周发病。表现为少眠、兴奋多语、好动、唱歌、情绪高涨、好夸耀自己、昼夜忙碌不停、精力充沛、记忆增强、自我感觉良好。躁狂状态镇静后可发展为抑郁状态，故又称为躁郁状态。④幻觉妄想状态：产后大多数急性或亚急性起病，情感症状明显，妄想内容波动且欠系统，存在片断的关系妄想、嫉妒妄想，大喊大叫、行为孤僻、伤人伤物等，类似精神分裂症样状态。国内资料表明，大多数急性起病，国外文献报道，以紧张型和青春型较多。⑤反应性精神病：表现焦虑、紧张、乱语、意识欠清，定向障碍，反复发生错觉及幻觉等。⑥感染性精神病：临床症状有高热、意识恍惚或朦胧状态、语言不清、定向障碍、行为紊乱、有时喃喃自语。
分娩后抑郁症的早期表现很难与“母亲忧郁”相区别，但若发生了自杀的倾向或企图或妄想，就可以诊断为产后精神病。
4.体格检查 包括全身检查、产科检查及实验室检查以排除与严重的躯体及脑部疾病有关的精神障碍。
5.心理测验 目前国内外尚无专用的辅助诊断产后精神病的心理量表，但是可以参考使用下列心理量表：
(1)明尼苏达多相个性调查表(Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI)：我国对此表进行了修订，并已广泛使用。
(2)症状评定量表：目前使用的有90项症状自评量表(symptom checklist-90，SCL-90)，抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)，焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)等，以了解病人的情绪状态。
(3)事件评定量表：生活事件量表(life event scale，LES)是目前使用较广泛的量表。围生期应激评定量表(perinatal stress scale，PSS)是国内外正在积极探索使用的量表。
不仅根据发病时间、相关危险因素、病史及临床特征，而且要进行全身和产科检查，实验室检查及辅助心理测试等综合分析，方能正确诊断。目前对产妇行为定量和标准化的测定评估方法主要有以下几种：①明尼苏达多相个性调查表(MMPI)，它包含了婚姻、家庭、社会及身心等方面，用于评估产妇性格倾向及精神疾病的易患性;②爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)特别适应产后抑郁症的检测。主要评定心境低落、愉快感缺乏、焦虑及睡眠障碍等，简明易行，具有满意的灵敏度和特异性;③90项症状自评量表(SCL-90)、抑郁和焦虑自评量表(SDS、SAS)，用于测评产妇情绪状态及其程度;④生活事件量表(LES)应用较多，围生期应激评定量表(PPS)国内外正在积极探索使用。该两量表能测定负性生活事件和妊娠分娩本身应急有关的事件所造成的心理压力大小，多维评价致病诱因、不利的产科因素和社会支持的影响。

产褥期精神病的最大特点是病理性思维的出现，根据发病时间、思维特点，结合精神病学量表可以作出诊断，与其他产褥期精神障碍相鉴别。一旦作出产褥期精神病的诊断，对患者及其家庭均会产生极大影响，因此诊断应极其慎重，必要时请精神科医师会诊确定。
产后抑郁症多在产后2周内发生，产程4～6周症状明显。临床表现与产后抑郁综合征症状相同，但程度更严重，甚至出现自杀或伤婴倾向。Edinburgh产后抑郁量表评分总分相加≥13分者可以诊断为产后抑郁;也可以采用美国精神学会(1994)在《精神疾病的诊断与统计手册》一书中制定的产后抑郁症的诊断标准进行性鉴别。