老年人甲状腺功能亢进症别名：老年甲状腺功能亢进症

甲亢临床表现主要包括T3、T4分泌过多症群、甲状腺肿大和眼征等3方面，但在老年人中，甲亢的临床表现并不典型，常以某一特殊表现而就诊，易被误诊。
1.T3、T4分泌过多症群
(1)高代谢症群：由于T3、T4分泌过多导致糖、脂肪和蛋白质三大营养物质代谢亢进，氧化加速，产热和散热均明显增多，以致病人常诉怕热多汗，皮肤湿润，以手足掌、背部、颈部、胸前及腋下等部位明显，可有低热，危象时高热。由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡，导致肌肉等组织过多消耗而消瘦软弱，病人常诉疲乏无力，体重减轻。在老年甲亢患者中，约80%可见体重减轻，是提示老年甲亢的较重要线索。
(2)精神神经系统：T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏，易于激动，烦躁多虑，多言多动，有时精神不集中，有时有幻觉、妄想、偏执狂等，甚至有自杀念头和暴怒发作等，易被误诊为精神病，上述情况常见于较年轻的甲亢病人，老年人只占25%。有时患甲亢的老年人却表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并显得衰老，甚至恶病质，这种情况称之为“淡漠型甲亢”，常只有某一症状表现突出，可能由于长期甲亢未得到诊断和治疗，导致全身各脏器极度衰竭，并易诱发危象，应予警惕。如眼睑微闭、伸舌，双手向前伸展平举时有轻微而有节律的震颤，有时全身颤动;腱反射活跃或亢进，反射时间缩短。
(3)心血管系统：由于代谢亢进，甲状腺激素直接作用于心肌和周围血管系统，交感神经活性增强，释放儿茶酚胺增多，同时甲状腺激素可加强心肌对儿茶酚胺的敏感性等，使心率增快，心肌收缩力增强，搏出量增多，致收缩压增高，加之甲亢时体表血管扩张，外周阻力降低，使收缩压增高舒张压稍低，以致脉压差增大，血循环量也增加，久之可加重心脏负担。患者多主诉心悸、胸闷、气促，活动后加剧，严重者可导致甲亢性心脏病，但诊断时须排除风心病、冠心病及高心病等。常见体征如下：①心动过速，多为窦性，通常在90～120次/min，休息和一般镇静剂难以缓解，是本病的特征之一，但约40%老年甲亢患者的心率<100次/min;②心律失常，以过早搏动最为常见，房性、室性和交界性均可发生，尤以房性期前收缩多见，有时呈阵发性或持续性房颤和房扑，偶见房室传导阻滞。在老年病人中，心房颤动和传导阻滞相对常见，有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能;③心音和杂音，由于心脏收缩增强，第一心音亢进，二尖瓣区常可有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音，舒张期杂音少见;④心脏肥大、扩大甚至衰竭，常为右心室充血性心衰，多见于病久年长者。上述心血管方面的表现一般在甲亢控制后明显改善或完全消失。
(4)消化系统：食欲亢进，但体重明显减轻，是本病的特征之一，但在老年患者中，食欲亢进者不到1/4，相反有1/3～1/2的病人厌食，并可伴其他胃肠症状，如腹痛、恶心和顽固性呕吐;甲亢常伴有腹泻，但在老年人也可有便秘。肝脏可稍增大，肝功能损害可有谷丙转氨酶升高，升高幅度不大，一般在甲亢控制后即可恢复，少数可有黄疸，但严重者黄疸少见。
(5)肌肉骨骼系统：由于过量甲状腺素作用于肌肉，促进肌酸和磷酸肌酸的分解，抑制磷酸肌酸激酶活性，线粒体能量代谢紊乱，同时肌肉摄取肌酸也减少;以致骨骼肌、心肌和眼外肌等发生生化改变而渐发展至病理变化，由于近端肌群含有较丰富的线粒体，故肌病最多最先累及近端肌群，如肩胛肌和骨盆带肌，多限于躯干和四肢肌肉，分布对称，肩胛肌和骨盆带肌群可出现对称性萎缩。临床表现急性和慢性肌病，患者主诉软弱无力，行动困难，尤其是登楼、蹲位起立及连续梳头。瘫痪，多见于中青年男性，但老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的，有时甲亢还与重症肌无力合并存在。此外过多的甲状腺素可加快骨吸收和骨生成，但骨细胞溶骨吸收活动更加活跃，细胞内钙镁率周转加快，尿钙排出增多，肠钙吸收减少，加之全身代谢亢进，骨骼中蛋白质基质不足，从而导致骨质疏松，尤其对年龄大的已停经的女性患者，骨质疏松可更加明显，增加骨折发生的危险性，极少数可发生病理性骨折，尤其是锥体压缩性骨折或股骨颈骨折。血钙多正常，但游离钙可增高，血清骨性碱性磷酸酶活性增高，尿羟脯氨酸、吡啶酚和脱氧吡啶酚排泄增加，骨密度减低。
(6)血液系统：大多数甲亢病人的红细胞计数、大小和形态正常，血红蛋白浓度正常;中性白细胞常降低，故周围血白细胞总数降低，有时可低于3.0×109/L，但淋巴细胞绝对值和百分比和单核细胞增多;血小板寿命缩短，皮肤易出现紫癜。
2.甲状腺肿 甲状腺肿是甲亢患者的主要临床表现之一，但不少老年患者甲状腺肿大常不明显。对Graves病，甲状腺肿一般呈弥漫性肿大，双侧对称，峡部也肿大，随吞咽上下移动，质软，久病者较韧，左右叶上下极有时可触及震颤和听及血管杂音，尤以上极多见，提示血供丰富，为本病特征之一。偶见肿大的甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用核素或X线等影像学检查，方可查明。甲状腺肿大临床上简单地可分为三度：Ⅰ度，甲状腺肿大不明显，仅可扪及，其直径在3cm以内;Ⅱ度，吞咽时触诊或视诊均可见，但肿大不超过胸锁乳突肌;Ⅲ度，甲状腺显著肿大，超过胸锁乳突肌。但甲状腺肿大程度一般与甲亢的病情轻重无明显关系。
3.眼征 包括良性突眼和浸润性突眼。良性突眼往往无症状，仅有眼征：①眼裂增宽，目光有神，凝视，突眼度一般<18mm;②上眼睑退(挛)缩，眼球向下看时，上眼睑不能随之转动;③眼球向上看时，前额皮肤不能皱起;④看近物时，两眼内聚不良。上述眼症大部由于肾上腺素过度刺激所致，甲状腺毒症得到有效控制后，眼症常自行恢复，预后良好。
浸润性突眼往往有症状，病人常诉怕光、复视、视力减退、异物感、胀痛、刺痛、流泪，眼球活动度减少，甚而固定，突眼度一般>19mm，有时可达30mm左右，两眼突眼度可不等，可有一侧突眼。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜和角膜经常暴露，尤以睡眠时易受外界刺激，引起充血、水肿，继而感染，结膜常外翻膨出不同程度的结膜炎伴渗出，角膜炎也相继发生，可形成角膜溃疡与全眼球炎，以致失明。浸润性突眼主要由于眶后结缔组织水肿、增生、细胞和脂肪浸润，加之眼外肌淋巴细胞浸润、水肿、肌纤维断裂和坏死或麻痹等所致，为Graves病所特有，约5%的甲亢患者，可出现于甲亢发病之前，也可晚发至甲亢发病之后15～20年后，且其恶化或改善往往不受甲亢临床过程的影响，突眼程度与甲亢病情也无明显关系，约有5%以下病例可无甲亢症，称之为甲状腺功能正常性突眼症或Graves病，确切的发病机制目前尚不清楚。一般认为乃体液免疫和细胞免疫联合作用的结果。
成人甲亢多临床表现典型，结合实验检查结果易于确诊，而老年甲亢则否。在老年，甲状腺分泌功能降低，当患甲亢时，虽然甲状腺激素分泌有所增加，但可能由于血液对甲状腺激素结合力下降，组织对该激素的反应能力减弱以及伴有其他衰老变化因素影响，导致老年甲亢临床表现多不典型易被误诊、漏诊或延误诊断。但其疗效较成人甲亢为好。为了提高诊疗水平，不仅要熟知一般甲亢的临床表现，还必须熟悉老年甲亢的特殊表现。 引起老年甲亢症候群的疾病有多种(表1)。因为它们的病因及临床表现不同，采取的治疗方法也各异，因此须准确鉴别。
老年毒性弥漫性甲状腺肿：毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病(简称GD)，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼及较少见的胫前黏液性水肿或指端粗厚等。上述表现可联合或单独出现。如甲亢不伴突眼，或严重突眼却缺乏甲亢症状。

1.Graves病甲亢 本病是最常见的甲亢类型。甲状腺呈弥漫肿大，质地均匀一致，软或中等，若用过碘剂治疗或摄入过多碘者可变硬。若伴发明显突眼，尤其浸润性突眼，或胫前黏液性水肿，是Graves病的特征性证据。老年人中结节性甲状腺肿大较多见，伴发Graves病时与Plummer病临床不易鉴别，通过检测自身免疫抗体，证明有TRAb等抗体存在，有利于Graves病的诊断。核素扫描显示冷结节或凉结节，同时结节以外甲状腺组织显示均匀一致的放射性分布，有利于Graves病的诊断。
2.桥本甲状腺炎伴甲亢 本病也是老年人中甲亢的常见类型。临床特征为甲状腺肿大，质韧或硬，表面不平或呈结节状，结节周界触诊不清楚。甲状腺扫描显示放射性分布呈点片状浓聚区和不规则的稀疏区。自身免疫抗体TGAb、TMAb阳性。细针抽吸活检可见大量淋巴细胞和多形性腺上皮细胞，可以帮助确诊。
3.毒性甲状腺瘤及Plummer病 甲状腺结节存在是本病的重要特点，但有结节不一定是本病。关键是要证明具有自主分泌甲状腺激素的能力。通过核素扫描，必要时配合T3(甲状腺片)抑制试验来证明其分泌的自主性。若核素扫描显示“热结节”，且其周围甲状腺组织功能受抑制，是本病特征性表现;若是多发性小结节，则显示甲状腺组织放射性分布不均匀，呈斑点状增高，且不受外源性T3或甲状腺激素抑制，自身免疫抗体阴性。
4.碘诱发甲亢 病人有过多碘摄入(胺碘酮、碘造影剂等)的病史，一般甲状腺不大或轻度肿大，质硬，无血管杂音;甲亢症状较轻，无突眼;自身免疫抗体检测阴性;甲状腺激素测定往往以TT4、FT4增高为主。停止碘摄入后，随着体内碘减少，甲亢可逐渐缓解。
5.亚急性甲状腺炎引起甲亢 本病早期由于甲状腺细胞被炎症大量破坏，储存在甲状腺滤泡内甲状腺激素大量释放入血，导致甲亢。临床上在甲亢出现前1～3周常有感冒病史，然后出现甲状腺区明显的疼痛，向耳后放散，伴有与甲亢不相称的发烧;甲状腺可触及疼痛性硬结，甚至整个甲状腺肿大、变硬，硬结表面光滑、质匀;实验室检查血沉增快，甲状腺功能检查TT4、TT3、FT4、FT3均显著升高，常以TT4和FT4更为突出，TSH降低;甲状腺摄131I率显著降低。本病甲亢为一过性，随炎症消退，甲亢迅速消失，随之可出现暂时性甲状腺功能减低。
6.亚急性淋巴细胞性无痛性甲状腺炎引起甲亢 本病早期因甲状腺炎性破坏，甲状腺激素释放入血导致甲亢。本病以中年妇女或产后多发，也可在老年人中发生，常以甲亢主诉就诊。此型甲亢一般不重，甲状腺轻、中度肿大，无自觉疼痛及压痛，无突眼。甲状腺激素升高，往往以TT4和FT4升高更明显，同时甲状腺吸131I率反而降低。自身抗体检测TGAb、TMAb常可阳性。一般在2～4周内甲亢改变可自愈，其与Graves病甲亢鉴别。
7.TSH分泌过多引起甲亢 垂体分泌TSH腺瘤引起甲亢，临床上十分少见。此型甲亢以血清TSH升高为特点，容易与Graves病或其他型甲亢相鉴别。TSH升高一般为轻到中度，不如典型甲减病人高。甲亢症状一般也为轻、中度，不伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿。自体免疫性抗体检查阴性。垂体CT或核磁检查可发现垂体瘤。也有垂体细胞混合瘤，既分泌TSH，也分泌生长激素(GH)及泌乳素(PRL)，因此，临床上也可出现肢端肥大和闭经泌乳综合征表现。
8.滤泡性甲状腺癌引起甲亢 本型甲亢十分罕见。可以发生在甲状腺癌转移的病人或有高分泌功能的原发甲状腺癌(热结节)病人。根据病史、临床及实验室(包括自身抗体)检查、B超、核素扫描及FNAB活检等检查，本型甲亢可与其他型甲亢鉴别。