老年期抑郁症别名：老年人抑郁症

1.老年期抑郁症特点
(1)疑病性：即疑病症状。表现为以自主神经症状为主的躯体症状。Alarcon(1964)报道，60岁以上的老年抑郁症中，具有疑病症状者男病人为65.7%，女病人为62%，大约1/3的老年组病人以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出疑病性抑郁症这一术语。疑病内容常涉及消化系统症状，尤其便秘、胃肠不适是此类病人最常见也是较早出现的症状之一。病人常以某一种不太严重的躯体疾病开始，如史鸿璋医生叙述的一病例：始患角膜炎，久治不愈，患者担心双目失明，尽管其目疾日益好转，但抑郁、焦虑却与日俱增。所以，对正常躯体功能的过度注意，对轻度疾病的过分反应，应该考虑到老年抑郁症的问题。
(2)激越性：即焦虑激动。Post早在1965年即明确指出激越性抑郁症最常见于老年人，此后的研究也证实了这一点。如1979年，Strian等指出，激越性抑郁症的平均年龄为51岁;1984年Avery等报道40岁以下激越性抑郁症为5%，40～60岁为47%，60岁以上为49%;1988年，Wesner等认为55岁以下为40%，55岁以上为63%。由此可见，激越性抑郁症随年龄而增加。焦虑激越往往是比较严重的抑郁症的继发症状，也可能成为病人的主要症状。表现为焦虑恐惧、终日担心自己和家庭将遭遇不幸、大祸临头、搓手顿足、坐卧不安、惶惶不可终日。夜晚失眠，或反复追念着以往不愉快的事，责备自己做错了事导致家人和其他人的不幸，对不起亲人，对环境中的一切事物均无兴趣。轻者喋喋不休诉其体验及“悲惨境遇”，寻求安全的人物或地点，重者则勒颈、触电、撕衣服、揪头发、满地翻滚、焦虑万分，以至企图自杀。
(3)隐匿性：即躯体症状化。许多否认抑郁的老年病人表现为各种躯体症状，而情绪障碍很容易被家人所忽视，直到发现老人有自杀企图或行为时方到精神科就诊。陈学诗等(1990)对综合医院中诊断为“神经官能症”的患者纵向观察，无选择地给予抗抑郁剂治疗。结果发现7%的患者获得缓解，17%显著进步。两者共占观察病人的24%，说明这部分病人并非神经官能症，而属抑郁症。因其抑郁症状为躯体症状所掩盖，故称为“隐匿性抑郁症”。诸多的躯体症状可表现为：①疼痛综合征：如头痛、嘴痛、胸痛、背痛、腹疼及全身疼痛;②胸部症状：胸闷、心悸;③消化系统症状：厌食、腹部不适、腹胀、便秘;④自主神经系统症状：面红、手颤、出汗、周身乏力等。在这些症状中。以找不出器质性背景的头痛及其他躯体部位的疼痛为常见。此外，周身乏力、睡眠障碍也是常见症状。因此，在临床实践中对有各种躯体诉述(尤其各种疼痛)，查不出相应的阳性体征，或是有持续的疑病症状的老年患者，应考虑隐匿性抑郁症，不妨投以抗抑郁剂治疗。倘确属此症，则各种症状可较快地消除。
(4)迟滞性：即抑郁症的行为阻滞。通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，影响躯体及肢体活动，并发面部表情减少、言语阻滞。多数老年抑郁症患者表现为闷闷不乐，愁眉不展，兴趣索然，思维迟缓，对提问常不立即答复，屡问之，才以简短低弱的言语答复，思维内容贫乏。病人大部分时间处于缄默状态，行为迟缓。重则双目凝视，情感淡漠，无欲状，对外界动向无动于衷。抑郁症行为阻滞与心理过程缓慢具有一致性关系。
(5)妄想性：Meyers等(1984)曾报道，晚发抑郁症具有比较普遍的妄想性。他们对50例内源性抑郁症的住院患者进行研究，比较了60岁以前和60岁以后发病者妄想的出现率，发现60岁以后起病的抑郁症比前者有较丰富的妄想症状，认为妄想性抑郁症倾向于老年人。2年后Meyers等再次报道，单相妄想性抑郁症的老年病人发病年龄晚于那些无妄想的抑郁症病人。在妄想状态中，以疑病妄想和虚无妄想最为典型，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想。这类妄想一般以老年人的心理状态为前提。同他们的生活环境和对生活的态度有关。
(6)抑郁症性假性痴呆：抑郁症性假性痴呆即可逆性的认知功能障碍。人们已经普遍地认识到，抑郁症假性痴呆常见于老年人，这种认知障碍经过抗抑郁治疗可以改善。但必须注意，某些器质性的、不可逆性痴呆也可以抑郁为早期表现，需加以鉴别。
(7)自杀倾向：老年期抑郁症自杀的危险比其他年龄组大得多。Sainbury报道，老年人有55%的病例在抑郁状态下自杀。自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。Pankin等调查显示，自杀未遂与成功之比在40岁以下是20∶1，60岁以上者是4∶1。导致自杀的危险因素主要有孤独、罪恶感、疑病症状、激越、持续的失眠等。人格和抑郁症的认知程度是决定自杀危险性的重要附加因素，如无助、无望及消极的生活态度。但是也有相反的研究结果。马辛等(1993)对老年期与非老年期抑郁症的研究发现，非老年组的自杀行为明显多于老年组。这是否能反映国内老年期抑郁症自杀的危险性相对较低，还有待于进一步探讨。
(8)季节性：Jacobsen等(1987)描述了老年人具有季节性情感障碍的特点。Dan将其诊断标准归纳为：①抑郁症的诊断符合DSM-Ⅲ-R重性抑郁的标准;②至少连续2年冬季抑郁发作，春季或夏季缓解;③缺乏其他重性精神障碍的表现或缺乏季节性心境变化的社会心理方面的解释。此类型用普通的治疗方法难以奏效。
(9)其他：Post在“神经症性”和“精神病性”抑郁的对照研究中发现，常见于神经症性抑郁的表演样行为和强迫或恐怖症状，在精神病性抑郁中也可见到，但是年轻人的抑郁症没有此方面的报道。
Whitehead描述老年抑郁症可表现有急性精神错乱状态(意识障碍)。严重的激越，往往被误诊为急性精神错乱，而老年抑郁症病人因食欲不振导致的营养不良、维生素缺乏、脱水都可发生真正的急性精神错乱状态。
由此可见，老年期抑郁症的临床表现具有比较明显的特殊性，这是由老化过程的心理和生理变化所致。
2.典型症状 抑郁是以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感的一种心境状态。抑郁心境是一种常见的正常情绪体验，但严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同，其状态较重，持续时间较久。还有一些特征性症状(如睡眠障碍)。
最常见的情绪、行为、躯体典型症状有：
(1)显著的抑郁心境，晨重暮轻。
(2)丧失兴趣或愉快感。
(3)自信心下降或自卑。
(4)无价值感和内疚感。
(5)感到前途黯淡。
(6)有自伤或自杀的观念或行为。
(7)睡眠障碍，早醒为特征之一。
(8)进食障碍。
(9)性欲减退。
(10)精力下降，容易感到疲劳，活动减少。
(11)注意力集中困难或下降。
3.非典型症状 抑郁症的临床表现有较大的个体差异，以下为非典型症状：
(1)心境改变：随着好事情发生而好转或减轻。
(2)非典型症状(出现2种或2种以上表现)：
①食欲增加或体重明显增加。
②睡眠增加(比不抑郁时至少增加2个多小时)。
③感到四肢沉重或有铅样感觉，有时会持续数小时之久。
④个性增强在与他人交往被拒绝时表现特别敏感，以致使社交能力受损。
4.影响因素
1.病人在老年期首次发病，一般起病缓慢，可由躯体疾病和(或)其他精神因素诱发。
2.临床症状具有老年期心理和生理特点，抑郁心境持久，但情绪体验常不如青壮年患者鲜明。焦虑或精神运动性抑制比较明显，躯体不适症状繁多，应重视郁症状的躯体化倾向。
3.生化和神经内分泌异常以及EEG等阳性发现的诊断参考价值不大。
4.排除脑器质性疾病伴发的抑郁综合征以及生物因素直接引起抑郁的躯体疾病。

1.与继发性抑郁症鉴别 老年期容易患脑器质性疾病和躯体疾病。也经常服用有关药物，这些情况都容易引起继发性抑郁综合征。如癌症(特别是胰腺癌)、病毒感染(如流行性感冒、肝炎)、内分泌性疾病、贫血、维生素B6，或叶酸缺乏、脑血管病、帕金森病、多发性硬化等。容易引起继发性抑郁的药物有甲基多巴、利舍平、皮质激素等。继发性抑郁综合征的诊断主要依据病史、体格检查、神经系统检查以及实验室检查中所发现的与抑郁症有病因联系的特异性器质因素。例如，继发于躯体疾病的抑郁综合征可依据下列要点诊断：
①有躯体疾病的证据;
②抑郁症状在躯体疾病之后发生，并随躯体疾病的病情变化而波动;
③临床表现为躯体、神经系统的症状和体征以及抑郁症候群。但值得注意的是，对于某些器质性疾病如癌症、感染以及帕金森病、Huntington病等，抑郁可以作为首发症状出现于躯体症状之前，而造成诊断的混淆。有的学者把这种情况称为预警性抑郁或先兆性抑郁。
2.抑郁症性假性痴呆与老年期器质性痴呆的鉴别 在老年期抑郁症中，有些患者可出现既有抑郁症状，又有记忆、智能障碍的表现。因其痴呆是可逆性的，故有人称之为抑郁症性假性痴呆。而在脑器质性损害的老年期痴呆的病例中，疾病初期也可能出现抑郁、焦虑状态，此时智能障碍尚未明确化。此外，有些症状如个人习惯的改变、精神运动迟缓、情绪不稳定、性欲减迟、食欲不振、便秘、体重减轻等，可为抑郁症和器质性痴呆所共有的症状。因此，要区别究竟是假性痴呆还是真性痴呆(老年期器质性痴呆)往往是比较困难的。所列诸点可作为鉴别两者的参考。
3.与焦虑症的鉴别 由于抑郁症常常伴有焦虑，所以描述抑郁状态和焦虑状态的分界线是困难的。焦虑状态具有如下3方面的表现：
①情绪障碍：表现为大祸临头的恐惧、激动、注意力缺乏;
②躯体障碍：表现为心悸、呼吸困难、震颤、出汗、眩晕和胃肠道功能紊乱;
③社会行为障碍：表现为寻求安全的人物或地点，反应厌恶离开安全的人物或地点。Murphy(1986)提出，如果抑郁状态与焦虑状态并存时，一般的规律为抑郁症的诊断优先于焦虑症;如果抑郁心境伴焦虑症状，并有生物性症状，首先诊断抑郁症。在临床实践中，抑郁症常常作为一个新的事件发生在那些具有终身的焦虑性人格或慢性焦虑的人们中。对于个别晚年首发的抑郁症，一旦抑郁症状消除，持续的焦虑症状就可能成为惟一的残余症状。
汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)由Hamilton于1959年编制，主要用于评定患者焦虑症状的严重程度，是精神科临床常用量表之一。HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法。0分为无症状;1分轻;2分中等;3分重;4分极重。本量表包括14个项目：
(1)焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激怒。
(2)紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，情绪反应，易哭，颤抖，感到不安。
(3)害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅
(4)失眠：难以入睡，易醒，睡得不深，多梦，梦魇，夜惊，醒后疲倦感。
(5)认知功能：或称记忆、注意障碍。注意力不集中，记忆力差。
(6)抑郁心境：丧失兴趣，对以往爱好缺乏快感，忧郁，早醒，昼重夜轻。
(7)肌肉系统症状：肌肉酸痛，活动不灵活，肌肉抽动，肢体抽动，牙齿打战，声音发抖。
(8)感觉系统症状：视物模糊，发冷发热，软弱无力，浑身刺痛。
(9)心血管系统症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心搏脱漏。
(10)呼吸系统症状：胸闷，窒息感，叹息，呼吸困难。
(11)胃肠道症状：吞咽困难，嗳气，消化不良(进食腹痛，胃部烧灼痛，腹胀，恶心，胃部饱感)，肠动感，肠鸣，腹泻，体重减轻，便秘。
(12)生殖泌尿系统症状：尿意频数，尿急，停经，性冷淡，早泄，阳萎。
(13)自主神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
(14)会谈时行为表现：
①一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摆弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白;
②生理表现：吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(>20次/min)、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
(15)评定注意事项：
①应由经过培训的2名医师采用交谈与观察的方式对患者进行联合检查。检查结束后，2名评定者分别独立评分。做一次评定需10～15min。
②主要用于评定神经症及其他患者的焦虑症状的严重程度。
③HAMA中，除第14项需结合观察外，所有项目都根据患者的口头叙述进行评分，同时特别强调受检者的主观体验，这也是HAMA编制者的医疗观点。因为患者仅仅在有病的主观感觉时方来就诊，并接受治疗，故此可作为病情进步与否的标准。
④HAMA无工作用的评分标准，但一般可以这样评分：
①症状轻微;
②有肯定的症状，但不影响生活与活动;
③症状重，需加处理，或已影响生活活动;④症状极重，严重影响其生活。
(16)结果分析：
①总分：能较好地反应病情严重程度，量表协作组曾对230例不同亚型的神经症患者的HAMA总分进行比较，神经衰弱总分为21.00，焦虑症为29.25，抑郁性神经症为23.87。由此可见，焦虑症状是焦虑症患者的突出表现。
②因子分析：HAMA仅分为躯体性和精神性两大类因子结构。
躯体性焦虑：由(7)躯体性焦虑：肌肉系统;(8)躯体性焦虑：感觉系统;(9)心血管系统症状;(10)呼吸系症状;(11)胃肠道症状;(12)生殖泌尿系症状;(13)自主神经系统症状等7项组成。
通过因子分析，不仅可以具体反映患者的精神病理学特点，也可以反映靶症状群的治疗结果。
③按照全国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑;超过21分，肯定有明显焦虑;超过14分，肯定有焦虑;超过7分，可能有焦虑;如小于6分，患者就没有焦虑症状;一般认为HAMA14项分界值为14分。
4.与过度悲伤相鉴别 生离死别是人生中的最大悲痛之事。老年期容易遇到丧偶、丧子或丧失亲人的严重生活事件。因此居丧(bereavement)期间的悲痛反应(grief)是十分常见的。居丧不能被当作心境障碍，其悲伤、失去亲人感是正常的情感体验。精力不足、丧失兴趣、频繁哭泣、睡眠问题、注意力不集中是常见的，不是丧失亲人后的额外症状。自罪自责可以表现在老年人，但不像在抑郁症时那样普遍。典型的悲痛反应在6个月内改善，悲痛反应除了附加的与悲痛原因有关的生活事件或丧失亲人后的第1个纪念日，一般不呈发作性。但抑郁症则呈发作性、周期性病程。悲痛反应—般不导致工作能力及社会适应能力的下降，能继续维持他们的生活，进行他们每天正常的活动。而抑郁症早期便有人际交往能力减退和工作能力下降的症状。悲痛反应一般无昼夜节律的变化，而抑郁症则呈晨重晚轻的节律。悲痛反应无精神运动性迟滞，很少有真正的消极观念和自杀企图，自杀的危险性仅发生在悲痛反应的低文化层次的人群中。必须注意，对抑郁症易感的个体，居丧可以成为突然的发病诱因。特别是对于那些脆弱和有抑郁症病史的人，要进行二者的鉴别。