老年人室性心动过速别名：老年室性心动过速

1.临床表现
(1)症状：室性心动过速发作时的临床表现并不一致。
①有症状：可出现心慌、胸闷、胸痛、黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适、头或颈部发胀及跳动感。
②无症状：非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24h动态心电图中发现。
(2)体征：听诊心率轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波。当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
2.分类 根据发作方式分类。
(1)阵发性室性心动过速。又称期前收缩型室性心动过速，是指连续出现3个或3个以上的室性期前收缩而组成的室性心动过速。常常为一个室性期前收缩所激发，若持续30s以上称为持续性室性心动过速;发作<30s，称为非持续性室性心动过速。室性心动过速反复发作，仅被1～2个窦性搏动间隔，称为反复发作性室性心动过速。其心电图特点：①连续出现3次或3次以上的室性期前收缩，QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，并有继发性ST-T改变。②频率在120～180次/min，若低于110次/min则称为非阵发性室性心动过速，心率>200次以上心电图出现正弦波称为心室扑动。③QRS波群之前无恒定的P波，即P波与QRS波群之间无固定关系。④心律规则或轻度不规则R-R间隔差<0.03s。⑤心动过速发作时，可出现心室夺获或室性融合波。⑥室性心动过速表现为突然发作，突然终止。
根据心电图QRS波群形态，阵发性室性心动过速又进一步分为单形性室性心动过速，多形性室性心动过速及双向性室性心动过速。
多形性室性心动过速是指心动过速发作时，在心电图的同一导联上出现3种或3种以上形态的QRS波群。分为两种：①尖端扭转性室性心动过速：心动过速发作前，QT间期延长，心动过速发作时，QRS波群沿着一基线上下扭转。每一周期内QRS波幅为正弦曲线图形。其病理生理改变：早期Dessertenae提出，心室内有2个竞争性心动兴奋点交替控制心室。后来有学者认为是由于折返机制而导致的QT间延长，心室复极不一致，因而有于折返的形成。但有学者研究发现起搏并不能诱发。近来一些动物实验证明，系由于心室内异位兴奋点自律性增高所致。②多形性室性心动过速：心动过速发作前的QT间期正常，心动过速发作时，心电图同一导联上出现3种或3种以上QRS波群(图1)。
双向性室性心动过速，临床上少见，常见于严重的器质性心脏病，如扩张型心肌病、冠心病或洋地黄中毒患者，患者的基础心律常为心房颤动。是指室性心动过速发作时，心电图的同一导联上QRS波群主波方向交替发生正负相反的改变。产生原理可能为：①室内两个起搏点交替发放激动。②单源性室速伴交替性室内差传。③一个起搏点在室内，另一个起搏点位于室上。④室上性激动下传心室时，出现左右束支及其分支的交替性传导。
(2)非阵发性室性心动过速。也有人称为加速性室性自主心律、缓慢的室性心动过速、心室自搏性心动过速等，是指位于心室的异位节律点自律性增高，而接近或略微超过窦性起搏点的自律性，而暂时控制心室的一种心动过速。多见于较严重的器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、室壁瘤、心肌病等，以及洋地黄药物中毒或电解质平衡失调。其心电图特点为：①节律规则，心率为60～100次/min,，②QRS波群连续出现3个或3个以上，其前无恒定的P波。③QRS波群宽大畸形。④可见心室夺获或室性融合波。⑤部分QRS波群之后可见逆行性P波。⑥室性心动过速可与窦性心律交替出现。
根据室性心动过速发作时的血流动力学和预后分类：
①良性室性心动过速。临床上找不到器质性心脏病的证据。室性心动过速发作时，无明显的血流动力学障碍，可持续数小时或数日都无明显的心慌、胸闷等症状。多为特发性室性心动过速或短阵性室性心动过速。心脏正常的特发性室速，大多预后良好，但发作时有明显症状，药物治疗无效时，可用射频消融治疗。
②潜在恶性室性心动过速。这类心律失常发生于有明确器质性心脏病的基础之上，常见的包括心肌梗死后的患者与心肌病的患者。室性心动过速发作时可有心慌、胸闷等症状，也可无与之直接相关的症状。这类心律失常可能有独立的预后意义，治疗目标主要针对预后改善。
③恶性室性心动过速。几乎都有血流动力学表现和体征，发作时有明显的临床症状，如心慌、胸闷、晕厥等，具有发生心脏性猝死的高度危险性。常见的有：
A.无梗死证据的院外猝死复苏存活者，大多为冠心病患者。
B.梗死或扩张性心肌病合并的单形性持续性室速。
C.特发性室颤，有遗传倾向，见于儿童或青年。
D.Brugada综合征，心电图表现：QT间期正常，右束支阻滞和右胸前导联(V1～V2)ST段持续性抬高，经心脏超声、心室造影甚至心肌活检心脏无异常改变的一种综合征。多见于年轻健康者。
1.心电图 是诊断室性心动过速的可靠方法。主要依据为：①宽大畸形的QRS波群，时限>0.12s，连续出现3个以上。②心率>120次/min，③房室分离，且心室率>心房率。④有心室夺获或室性融合波。⑤如果QRS波群的形态呈单形性，则节律基本规整，一般R-R间期相差不到20ms。即使有轻度不均匀，则R-R间期的差异多在20～30ms以内。心电图对于室性心动过速不仅具有定性价值，而且可根据QRS波群的形态特征而大致判断其起源点的部位，其初步定位的准确率可达80%以上。心动过速的QRS波群形态呈右束支阻滞型者，心动过速起源于左心室;心动过速的QRS波群形态呈左束支阻滞者，心动过速起源于右心室;Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向上者，心动过速起源于流出道或基底部;Ⅱ、Ⅲ、avF导联主波向下者，心动过速多起源于隔面或心尖部。V1～V6导联主波向上者，心动过速起源于心室后壁;V1～V6导联主波向下者，心动过速起源于心室前壁。
2.动态心电图 对于常规心电图难于发现的心动过速，应进行动态心电图检查。尤其是对有晕厥反复发作的患者，动态心电图检查更有意义。包括：①确定有无室性心动过速;②了解室性心动过速的变化规律;③了解室性心动过速与临床表现的关系;④了解合并的其他心律失常和ST段改变情况;⑤评价抗心律失常药物治疗的效果。
3.心脏电生理检查 进行心脏电生理检查，对室性心动过速具有较大的诊断价值。若能在心动过速发作时记录到希氏束电位(H)，通过分析希氏束电位开始至心室电位(V)开始的间期(HV间期)，有助于室上速与室速的鉴别。应用程序电刺激技术，大约在95%的持续性单形室速病人诱发出与临床相同的室速。冠心病者的室速与持续性室速，较非冠心病的室速、非持续性室速更易被诱发。程序电刺激或快速起搏可终止75%的持续性单形性室速发作，其余25%的室速发作则需直流电转复。

1.与室上性心动过速(简称室上速)伴QRS波群增宽(原来存在的束支传导阻滞)相鉴别：
(1)室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应<30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。
(2)室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于心脏器质性病变者。
2.与逆向型房室折返性心动过速鉴别 逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房，心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、畸形。其频率在220次/min以上，而室性心动过速的频率多在100～220次/min，超过220次/min者比较少见。
3.与预激综合征(预激)合并房颤的鉴别
(1)预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发生变化。
(2)房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后，心电图可见预激波。
(3)房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发生房颤。
4.病史及临床表现鉴别室性心动过速与其他宽QRS波心动过速
(1)一般来讲，有器质性心脏病史，特别是在急性心梗患者中出现的宽QRS波心动过速，应首先考虑室速。在无器质性心脏病患者中，反复发作的心动过速多为室上速。
(2)刺激迷走神经，包括颈动脉窦按摩、咽部刺激、按压眼球等，可以终止宽QRS波心动过速，则考虑为室上速。
(3)宽QRS波心动过速发作时，如伴有较明显的血流动力学障碍，如严重胸闷、血压下降、心绞痛、甚至发生阿-斯综合征者，多为室速，少数频率过快的室上速也可有血流动力学改变，但很少引起阿-斯综合征。
室性心动过速的诊断主要根据症状、体征、心电图、24h动态心电图等。因其种类多，有单发、多发、多形、多源、成对及室速等，从不同病因是否有相关症状与血流动力学障碍，是否需要治疗及预后的角度，目前有主张将其分类，一是良性室性心律失常此类多无器质性心脏病，预后良好。二是有预后意义的心律失常此类存在于有明显器质性心脏病基础之上。其治疗目标主要针对预后改善。三是恶性室性心律失常预后差，需安装ICD。