老年人糖尿病性心脏病

1.老年糖尿病性冠心病
(1)心绞痛：典型的临床表现是发作性胸骨下端或心前区缩窄性疼痛，有时可向左肩背及肘腕部放射。也可表现为颈部、咽部或腹部疼痛。诱发因素常为体力活动、情绪激动、饱餐等。疼痛持续数秒或数十分钟，甚至数小时，休息或舌下含服硝酸甘油后均可缓解。此型心绞痛为稳定型劳力性心绞痛，它的发作主要是由于1支或多支冠状动脉痉挛所致。而变异型心绞痛，常在休息和卧位时发作，发作持续时间长，主要原因是在冠状动脉狭窄的基础上血管再发生痉挛。在非糖尿病患者中表现为典型特征性心绞痛者可达90%以上，而在糖尿病患者中仅为70%。尤其是老年糖尿病患者，其心绞痛症状不典型或无症状者更为多见。
(2)无痛性心肌梗死：糖尿病患者急性心肌梗死的发病率高于非糖尿病患者，这已得到公认。症状常不典型，约有42%可无心绞痛。老年糖尿病患者发生心肌梗死时症状不典型及无心绞痛决非偶然现象，它主要是因为老年人痛觉反应迟钝和糖尿病性自主神经病变所致。易发生严重的心功能不全、心源性休克、心脏破裂、猝死和严重的心律失常。出现上述表现的主要原因是糖尿病患者的冠状动脉病变多为多支严重狭窄，易发生冠状动脉血栓，同时，微血管病变可引起侧支循环障碍，造成大面积心肌梗死所致。
2.老年糖尿病性心肌病 糖尿病性心肌病起病较缓慢，与糖尿病病程相关，常与糖尿病性肾病、视网膜病变并存。早期可有心慌、胸闷;晚期则有气急，全身水肿和肝脾大，甚至端坐呼吸等充血性心力衰竭的症状。部分病人可出现体位性低血压、栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大、心尖搏动向左下移位、搏动弥漫或呈抬举性;听诊心音低钝，可闻及第3心音或第4心音奔马律，心尖部或三尖瓣区可闻及吹风样全收缩期杂音;并可合并各种类型的心律失常。
3.老年糖尿病性心脏自主神经病变 糖尿病早期可累及迷走神经，因而交感神经常处于相对兴奋状态，因此心率可增快，在休息状态下心率>90次/min，甚至达130次/min;晚期常有体位性低血压。若神经病变严重，可同时累及交感神经，此时患者的心率易受外界各种条件反射的影响。患者还可伴有其他内脏神经受损的表现，如面颊部、上肢多汗，恶心、厌食、尿潴留、尿失禁等;当同时出现缺氧、呼吸反射调节受损时可致心脏性猝死。临床上表现为严重心律失常或心源性休克，一般为突然发病，患者仅感短暂胸闷、心悸，可迅速发展至严重休克，甚至昏迷状态，若同时存在某些感染时，则症状往往被原发病所掩盖而不明显。
1.老年糖尿病性冠心病的诊断标准
(1)确诊为糖尿病。
(2)有心绞痛、心肌梗死或心力衰竭发作史。
(3)心电图上S-T段呈水平型或下斜型降低≥0.05mV，T波低平、双相或倒置。如呈动态变化，则更支持心肌缺血的诊断。
(4)有严重心律失常。
(5)临床上除外其他器质性心脏病。
2.老年糖尿病性心肌病的诊断标准
(1)确诊为糖尿病，且病程在5年以上者。
(2)虽无冠状动脉病变，但有心力衰竭发作史。
(3)X线、心电图、超声心动图均提示心脏扩大，且超声心动图还可显示室壁运动弥漫性减弱，呈大心腔、小开口，左心室搏出量显著减少。
(4)除外其他原因所致的心肌病和心脏病。
3.老年糖尿病性心脏自主神经病变的诊断标准
(1)确诊为糖尿病。
(2)24h动态心电图(Holter)心率变异性(HRV)分析降低，而HRV分析是反映交感神经与副交感神经对心血管调节的动态平衡指标。HRV降低说明心脏自主神经受损，且心脏意外事件危险性增加。
(3)休息时平卧心率>90次/min或心率快且固定。呼吸差≤10次/min，呼吸差为作单次深呼吸时，记录Ⅱ导联心电图上单次深吸及深呼时最大与最小的R-R间期，分别计算深呼及深吸时每分钟心率的差。其正常范围为>10次/min，≤10次/min为异常。老年糖尿病患者呼吸差减小，说明其早期自主神经受累时，首先累及迷走神经，出现心率偏快且固定。
(4)有发生无痛性心肌梗死病史。
(5)卧位血压差≥4kPa(30mmHg)，经常发生体位性低血压。 临床上，老年糖尿病合并冠心病、心肌病及心脏自主神经病变往往同时存在。

老年糖尿病性心脏病的鉴别诊断主要区别于非糖尿病的冠心病、心肌病、心脏自主神经病变及高血压性心脏病，可通过测定空腹血糖及糖耐量、作超声心动图、24h动态心电图心率变异性等检查，再结合典型的症状和体征，不难鉴别。