转换性障碍别名：分离性障碍

该病多起病于青年期，35岁以上初发者少见。常在心理社会因素刺激下，急性起病。可有多次发作，尤多见于女性。临床上主要表现为解离性(精神障碍)和转换性(躯体障碍)两种障碍。由于它既可有运动、感觉障碍，又可表现为类自主神经功能、意识、记忆障碍，甚至精神病性障碍，因此临床上易造成误诊。本病的临床表现甚为复杂多样，现分为以下几种类型。
1.分离障碍 临床表现为意识及情感障碍。意识障碍以意识狭窄、朦胧状态为多见，意识范围缩小，有的呈梦样状态或酩酊状态。意识障碍时各种防御反射始终存在，并与强烈的情感体验有关，可以有哭笑打滚、捶胸顿足、狂喊乱叫等情感暴发症状。有时呈戏剧样表现，讲话内容与内心体验有关，因此容易被人理解。这一类型起病前精神因素常很明显。尽管患者本人否认，但旁人看来，疾病的发作常有利于摆脱困境，发泄压抑的情绪，获取别人同情和注意，或得到支持和补偿。反复发作者，往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。按照临床特点，这一类型又可区分为以下类别。DSM-Ⅲ和Ⅳ根据其临床表现分为分离性遗忘、分离性神游、多重人格、人格解体障碍及非典型分离性障碍等。
(1)分离性遗忘症(dissociative amnesia)：属于心因性遗忘，患者没有头、脑外伤等器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆;被遗忘的事件往往与精神创伤或应激性事件有关，并非由于偶然原因而想不起来。如果只限于某一段时间内发生的事件不能回忆，称局限型(local form)或选择性遗忘;对以往全部生活失去记忆者则称为广泛型(generalized form)遗忘。
(2)分离性神游症(dissociative fugue)：是解离性障碍的一种特殊形式，患者常在急剧的精神刺激作用下发病，突然从某一地方向另一地区游荡，往往多是从不顺心的住所出走，可从家中或工作场所出走，到外地旅行;旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的地方。此时患者虽然处于觉醒状态，但意识范围缩小，漫游缺乏计划性和目的性，但日常的基本生活(如饮食起居)能力和简单的社交接触(如购票、乘车、问路等)依然保持;有的患者忘却了自己既往的经历，而以新的身份出现，他人看不出其言行和外表有明显异常;历时几十分钟到几天或更长些时间，期间的行为相当完整，过后完全遗忘或仅能片断回忆。典型的神游极为少见。
(3)分离性木僵状态(dissociative stupor)：精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间维持固定的姿势，仰卧或坐着，没有言语和随意动作，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。以手拨开其上眼睑，可见眼球向下转动，或紧闭其双眼;表明患者既非入睡，也不是处于昏迷状态。一般数十分钟即可自行醒转。
(4)分离性恍惚状态和附体状态(dissociative trance and possession)：恍惚状态表现为明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一、两方面，只对环境中个别刺激产生反应，典型的恍惚状态见于催眠，巫术或迷信活动中施术者与“鬼”、“神”进行交往之际，以及某些气功，如鹤翔桩之类，诱导的入迷状态。处于恍惚状态的人，如果其身份为神灵或已死去的人所替代，声称自己是某神或已死去的某人在说话，则称为附体状态。分离性恍惚状态和附体状态是不随意的，非己所欲的病理过程;患者的运动、姿态和言语多单调、重复。通过他人或自我暗示，可随意控制这类状态的出现或消失者，属一种与特定文化或迷信相关行为;虽呈意识分离现象，不应诊断为分离障碍。
(5)分离性身份障碍(dissociative identity disorder), 又称癔症性双重或多重人格。患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动;如神鬼或亡灵等附体，取代病人身份。对周围环境的觉察不充分，其注意和知觉只限于周围人和物的某些方面，且与病人改变了的身份相联系。该症为一过性精神障碍，无妄想、幻觉等精神病性症状。以两种人格交替出现者较常见，称双重人格(double personality)或交替人格(alternating personality);其中一种人格常居主导地位。
(6)其他分离障碍：除以上类型分离障碍外，临床上还可见到以下特殊类型：
①情感爆发(emotional outburst)：意识障碍较轻，常在与人争吵、情绪激动时突然发作，哭啼、叫喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙;其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点。在多人围观的场合发作尤为剧烈。一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘。
②癔症性假性痴呆(hysterical pseudodementia)：Wernicke提出的一种癔症类别。患者在精神创伤之后突然出现严重智力障碍，对甚至是最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答，或给予近似的回答，向其提简单问题，均回答“不知道”，或借口搪塞;相反对复杂问题的回答，却能做到正确无误。给人以呆滞的印象;但无脑器质性病变或其他精神病存在，有别于器质性或抑郁性假性痴呆。
③Ganser综合征：Ganser(1898)描述的一组精神症状，多见于被拘禁的罪犯。患者有轻度意识模糊，对提问问题能正确领悟，但经常给予近似的回答，如“‘2 2’等于几?”，他答“3”或“5”，牛有五条腿等;叫患者划燃火柴，则将火柴梗倒过来，用没有药头的那一端擦火柴盒;叫他用钥匙开门，则把钥匙倒过来插向锁孔，给旁人以故意做作的印象或开玩笑的形象;而在有些行为方面却不能显示痴呆。并常伴有行为怪异，或兴奋与木僵交替发作。缓解后，其谓刚才似在梦中。
④童样痴呆(puerilism)：比较多见，继精神创伤之后突然表现为儿童样的幼稚语言、表情和动作;患者以幼儿自居，其表情、行为、言语等精神活动都回到童年，稚气十足，且表现过分，看得出其做作色彩，装出二三岁无知孩子的样子。把周围人称呼为“叔叔”、“阿姨”。有人认为这一情况与Ganser综合征一样，同属癔症性假性痴呆中的特殊类别。
⑤癔症性精神病(hysterical psychosis)：在受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表现为明显的行为紊乱，哭笑无常，短暂的幻觉、妄想和思维障碍，以及人格解体等。其症状多变，多发生于表演型人格的女性。病程很少超过3周，可突然恢复常态，而无后遗症状，但可再发。
2.转换障碍 主要表现为随意运动和感觉功能障碍，提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病，但体格检查、神经系统检查和实验室检查，都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害。其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征，而被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换(conversion)。可有以下常见类型。
(1)运动障碍：可表现为动作减少、增多或异常运动。
①瘫痪：可表现单瘫、截瘫或偏瘫，检查不能发现神经系统损害证据。可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪(以下肢多见)，伴有肌张力增强或弛缓。有肌张力增强者常固定于某种姿势，被动活动时出现明显抵抗。但不符合解剖特点，常以关节为界;要求瘫痪肢体运动时，可发现拮抗肌肉收缩。将瘫痪肢体上抬，检查者突然放手时，瘫痪肢体徐徐落下，而不与中枢性瘫痪远端重于近端、周围性瘫痪近端重于远端的特点相符。下肢瘫痪，腿被拖着走，而不是借髋部力量先将腿甩到前面。虽走路歪斜，但会支撑，很少跌倒。下肢瘫痪者卧位时下肢活动自如，但不能站立行走，如扶之行走，则比真正器质性患者还要困难。但当患者确信旁边无人时，则行走很好，慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩。但没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应。
②肢体震颤(tremor)、抽动(tics)和肌阵挛(myoclonus)：表现为肢体粗大颤动，或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作。
③起立不能、步行不能(astasia-abasia)：患者双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒;也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行。
④缄默症(mutism)、失音症(aphonia)：患者不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈，称缄默症。想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时，则称失音症。检查神经系统和发音器官，无器质性病变，也无其他精神病症状存在。
(2)痉挛障碍(convulsion)：常于情绪激动或受到暗示时突然发生。缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动，或在床上翻滚，或呈角弓反张姿势。呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作。有的表情痛苦，双眼噙泪，但无咬破舌头或大小便失禁。大多历时数十分钟，症状缓解。
(3)抽搐大发作：发病前常有明显的心理诱因。抽搐发作无规律性，没有强直及阵挛期，常为腕关节、掌指关节屈曲，指骨间关节伸直，拇指内收，下肢伸直或全身强硬，肢体阵发性乱抖、乱动。发作可伴哭叫，呼吸呈阵发性加快，脸色略潮红。无尿失禁，不咬舌。发作时瞳孔大小正常;角膜反射存在，甚至反而敏感。意识虽似不清，但可受暗示使抽搐暂停。发作后期肢体不是松弛，而大多为有力的抵抗被动运动;无病理反射，如发作后期出现阳性跖反射者，提示器质性病变。一般发作可持续数分钟或数小时之久。某市郊外一厂领导干部，自厂部乘车赴市区，途遇一车迎面而来。为避开对方，不幸双双翻车。病者未受伤，还参与现场指挥抢救工作。可当他再次想起当时危险情境时，突然发生全身抽搐，神志欠清，经送医院救治方愈。以后每当他走过出事地点就有同样的发作，只得绕道而行。
(3)各种奇特的肌张力紊乱、肌无力、舞蹈样动作，但不能证实有器质性改变。如一青年男子，因儿子夭亡，哀伤不已，之后经常有手舞足蹈的怪异动作。有时日发数次，送医院注射一支葡萄糖酸钙溶液后即愈，以后改用氯化钠注射液注射并予暗示，均迅即痊愈。
(4)听觉障碍：多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常。失声、失语，但没有声带、舌、喉部肌肉麻痹，咳嗽时发音正常，还能轻声耳语。
(5)视觉障碍：可表现为弱视、失明、管窥(tunnel vision)、同心性视野缩小、单眼复视。常突然发生，也可经过治疗，突然恢复正常。癔症性失明病例，视觉诱发电位正常。
(6)感觉障碍：可表现为躯体感觉缺失、过敏或异常，或特殊感觉障碍。
①感觉缺失：表现为局部或全身皮肤缺乏感觉，或为半身镇痛，或呈手套，袜套型感觉缺失。其范围与神经分布不相一致。缺失的感觉可为痛觉、触觉、温觉、冷觉。
②感觉过敏：表现为皮肤局部对触摸特别敏感，轻微的抚摸可引起剧烈疼痛。
③感觉异常：如患者常感到咽部有异物感或梗阻感，咽喉部检查不能发现异常;称为癔症球(globulos hystericus)。但应注意与茎突过长引起的茎突综合征(styloid syndrome)鉴别。后者可通过咽部触摸或X线照片加以证实。
(7)若有转换性痛觉，可从患者夸张的言词及表情，病变部位的弥漫，所说的语意不详，局部封闭治疗不起作用，佐以既往病史、心理因素等，予以诊断。
(8)中医所谓“卒然无音”、“气厥”、“梅核气”等所描写的症状，大多属之。
3.特殊表现形式
(1)癔症的集体发病(mass hysteria)：又称流行性癔症(epidemic hysteria)。癔症性症状通过社会接触可以影响很多人。11～15岁的女孩最易患病。多发生于常在一起生活的群体中，如学校，教堂、寺院或在公众场所。起初有一人出现癔症发作，周围目睹者精神受到感应，相继发生类似症状。由于对这类疾病性质不了解，常在这一群体中引起广泛的紧张、恐惧情绪;在相互暗示和自我暗示影响下，使癔症在短期内暴发流行。这类癔症发作大多历时短暂，表现形式相似。常见症状包括抽搐发作，坚信食物中毒，头痛，喉痛，腹痛，眩晕及乏力等。例如在学校内，为学生集体注射预防疫苗，当一学生偶由于紧张、害怕等出现癔症症状时，周围学生目睹其发病情况，由于对注射疫苗缺乏科学的认识，从而也受到影响，产生恐惧紧张心理。在此基础上，由于暗示和自我暗示的作用，很多学生会相继出现类似症状，称为流行性癔症或癔症集体发作。诱发癔症集体发作的主要原因是各种能够导致团体成员产生恐惧、焦虑的因素，如考试、不受欢迎的老师或领导、家庭与学校之间文化上的差异等，而迷信、灾难、战争、社会变迁等也往往能直接引发癔症集体发作。对个体来说，平时较为体弱，神经质，情绪不稳定，易产生消极情绪，应对能力差而依赖性强者更易在癔症流行中表现出症状。将患者，特别是初发病例，一一隔离起来，给予对症处理，流行即可迅速控制。患者大多为年轻女性，精神紧张、过度疲劳、睡眠不足、月经期，以及具有表演型人格特征者，较易发病。在教堂内祷告，集体练习某些气功(如鹤翔桩)，或在恐缩症流行地区或期间，形成的神秘气氛往往为癔症的流行提供条件。
(2)赔偿神经症(compensation neurosis)：在工伤、交通事故、医疗纠纷中，受害人往往提出经济赔偿要求。在涉讼过程中，显示、保留和夸大症状，有利于受害人索取赔偿。症状的出现、夸大或持续存在一般并非受本人意志支配，而是由无意识机制起作用，计划生育手术后的一些躯体症状，无器质性损害基础者，多属这类障碍。对于这类涉讼要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一次彻底解决，切忌拖延。旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利。赔偿问题解决之后，应尽快采取医疗康复措施，配合心理治疗，以促进症状的消除。
(3)职业神经症(occupational neurosis)：这是一类与职业密切相关的运动协调障碍。患者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久;如抄写、打字、钢琴或提琴演奏持续较长时间，特别是在疲乏或赶任务时候，逐渐出现手部肌肉紧张、疼痛、不听使唤，以致手指活动缓慢而吃力，或出现弹跳动作;严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指、前臂，甚至整个上肢。放弃用手，或者改作其他手工活动，则手指运动恢复常态。这类症状出现于书写时，称书写痉挛(writer’spasm)。多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神负担很重的人。起病大都缓慢，神经系统检查不能发现器质性损害。除手指协调动作外，这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃。治疗宜使患者处于精神松弛状态，然后进行相应的肌肉协调功能训练，由简到繁，循序渐进。
4.内脏功能障碍
(1)呕吐：多为顽固性呕吐，食后即吐，吐前无恶心，吐后仍可进食，虽长期呕吐，并不引起营养不良。消化道检查无相应的阳性发现。各种新的诊断标准多将其归入躯体形式障碍。
(2)呃逆：呃逆发作顽固、频繁、声音响亮，在别人注意时尤为明显，无人时则减轻。
(3)过度换气：呈喘息样呼吸，虽然发作频繁而强烈，但无发绀与低氧征象。
(4)癔症球：在咽部正中或稍偏处感觉到不确定的物体或包块，吞咽动作时或想做吞咽动作时，这种感觉尤其明显。进食过程中症状消失，吞咽食物并无困难，也无体重减轻，偶尔患者体验到好像被鱼骨刺伤一样的喉部疼痛或灼痛。患者多为中年妇女，但年轻人和男性也可发生。
(5)其他：如多饮多尿、鼓肠等。
分离症状和转换症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病。国内外对本病的大量随访观察结果表明，神经系统器质性疾病，如癫痫、多发性硬化、肝豆状核变性、颅内占位病变等;精神疾病，如精神分裂症、抑郁症、人格障碍等;躯体疾病，如血卟啉病、肝性脑病前期、破伤风等，均有误诊为本病者。其原因在于本病的症状缺乏足够的特异性。临床医生仅凭患者的症状，由心因诱发，找不到器质性病征，可接受语言暗示影响，便作出本病的诊断，并不十分可靠。
正确的临床诊断应建立在充分排除可能出现分离和转换症状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上。这不仅要求临床医生要认真了解患者有无有关这类器质性疾病的病史，还要仔细观察有无器质性疾病的体征或可疑线索，然后进一步采取较可靠的现代检查方法，如电子计算机脑断层扫描、磁共振等技术加以证实。在某些器质性疾病早期，器质性损害的证据不易发现，则需进行足够长时间的临床随访，才能最后确定诊断。在随访过程中，治疗取得显著效果，使症状完全消除，有助于肯定诊断。因此，癔症的诊断需具备两方面证据：一是排除性证据;二是支持性证据。要有充分的根据排除器质性疾病或非依赖性物质所致的精神障碍。因为癔症性症状可见于多种神经精神疾病和躯体疾病，所以只凭临床症状的诊断很难十分可靠。要求临床医生不仅要认真了解患者的有关器质性疾病的病史，还要观察有无器质性疾病的体征或相似症状，必要时可进行CT、核磁共振等检查手段。排除性证据固然很重要，还必须有支持性证据，包括心理社会性因素、症状暗示性和继发性获益3个方面。若三者缺一，诊断可能有疑问。尤其有些病人否认精神因素，需要耐心询问，深入了解。诊断要点：
1.有分离性障碍与躯体功能障碍，特别是神经系统功能障碍，有充分证据排除器质性病变。
2.心理需要和心理矛盾有关的精神刺激，它跟症状之发生或恶化具有暂时性联系;起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。
3.症状妨碍社会功能。
4.可有模拟症状及淡漠处之的表情。
5.不能以躯体疾病的病理生理机制解释，甚至和神经解剖生理相矛盾。
6.不是其他精神病。

在临床上需要特别鉴别的常见疾病有：癫痫。癫痫患者可同时合并有转换性痉挛发作，所谓hystero-epilepsy;癫痫发作和转换发作并存。此时，应注意不要采取两者择一的排除法，以免漏诊。
本病的症状可见于精神分裂症和情感障碍，如果有后两者的症状存在，应首先考虑后两者的诊断。
癔症性精神病与反应性精神病的鉴别在于癔症性精神病常见于表演型人格障碍者，其精神症状可具有表演性、戏剧性或夸张色彩;可反复发作，并有症状完全缓解的间歇期。
本病与做作性疾病(factitious disorders)的鉴别要点在于：后者的症状出于故意伪造，但却缺乏明确的动机。这类患者为了获得疾病诊断，取得病人身份，往往要忍受各种痛苦的检查和不愉快的治疗，包括反复手术治疗。患者既不以此追求特殊利益，也不逃避任何法律责任，因而有别于装病。而本病的症状受无意识机制的支配，与原发性或继发性获益有关，并非故意伪造。因此，不同于做作性疾病，也有别于装病。
据文献报道，原先诊断为转换性精神障碍者，追踪随访，其中13%～30%的患者系器质性疾病，其中大多是神经系统疾病。故本病特别要与下列疾病鉴别：
①额叶病变者，以精神症状出现较早，有的欣快，有的情绪低沉，50%的患者可有全身抽搐发作，有强握、摸索动作;
②多发性硬化，早期易与转换性障碍相混;
③脑外伤;
④诈病;
⑤精神分裂症、反应性精神病、躯体化障碍等。
1.癫痫 尤为精神运动性癫痫,发作前精神心理刺激因素不明显，多有腹部不适等先兆。可在尖叫后突然出现意识丧失，随处倒地，先强直，后阵挛，再恢复，发作分期明确。发作时瞳孔散大，对光反应消失，并有锥体束征，持续时间仅1至数分钟，发作后入睡，清醒后完全遗忘。可与癔症性抽搐发作相鉴别。
2.应激障碍 既往常无类似发作史，致病的精神因素往往更强烈，症状内容与应激源密切相关，无暗示性增高，也缺乏鲜明的情感性、幻想性和戏剧性，躯体症状少，反复发作者少。
3.精神分裂症 精神分裂症的附体妄想内容荒谬，持续时间长。癔症的附体妄想为阵发性，像演戏一样，有上台的时候，也有下场的时候，且表情生动、情感外露，而精神分裂症对此症状往往不主动表述，而代之以相应的行为。
4.诈病 因癔症的夸张、表演色彩，常给人一种装病的感觉。诈病动机是在意识界，只欺骗别人不欺骗自己，而转换性障碍者既欺骗别人又骗了自己;某些人为避免不愉快事件的发生，或为获取赔偿，或为避免服役，或在囚犯中，常出现诈病现象，其表现有时难与癔症相鉴别。但是诈病者有明确的目的性，症状易受意志的支配，可因时、因人、因地而异，很少能持续存在，且在公开场合常矫揉造作，注意动态观察，可与癔症相鉴别。
5.反应性精神病 癔症性精神病需与此病相鉴别，其鉴别要点在于癔症性精神病往往在病前具有其癔症性人格，发病时具有表演性、暗示性，可反复发作，并有症状完全消失的间歇期。
6.做作性障碍 鉴别要点在于此病故意伪装躯体或精神症状，以致自我致伤求得产生症状，谋取病人身份。但缺乏明确的动机，患者既不以此追求特殊利益，也不逃避责任和不利境遇，因而有别诈病。癔症患者虽然有明显精神因素诱发，但其症状受无意识机制支配，与原发性或继发性受益有关，以此与做作性障碍及诈病象区别。