情感性心境障碍别名：情感性精神病

情感障碍的基本症状是心境改变，通常表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态。而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据。因此，了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识别具有重要意义。
1.抑郁发作 既往曾将抑郁发作(depressive episode)的表现概括地称为“三低”，即情感低落、思维缓慢和语言动作减少、迟缓、意志消沉。这3种症状是典型的重度抑郁症的症状，不一定出现在所有的抑郁症病人，甚至并非出现于多数抑郁发作中。抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群3个方面。
(1)核心症状：抑郁的核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失。这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此3种症状中的1个。
①情绪低落：病人体验到情绪低，悲伤。情绪的基调是低沉、灰暗的。病人常常诉说自己心情不好，高兴不起来。抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别，这就是在抑郁症诊断中常提到的“抑郁的特殊性质”，它是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一。在抑郁发作的基础上病人会感到绝望、无助与无用。绝望(hopelessness)：对前途感到失望，认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关，在临床上应注意鉴别。无助(helplessness)：是与绝望密切相关的症状，对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转，对治疗失去信心。无用(worthlessness)：认为自己生活毫无价值，充满了失败，一无是处。认为自己对别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。认为别人也不会在乎自己。
②兴趣缺乏：是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动，业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。
③乐趣丧失：是指病人无法从生活中体验到乐趣，或日快感缺失(anhedonia)。
以上3主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果。但也有不少病人只以其中某一两种突出。有的病人不认为自己情绪不好，但却对周围事物不感兴趣。有些抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书，看电影、电视，从事体育活动等，因此表面看来病人的兴趣仍存在，但进一步询问可以发现病人无法在这些活动中获得乐趣，从事这些活动主要目的是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中摆脱出来。
(2)心理症状群：抑郁发作包含许多心理学症状，可分为心理学伴随症状(焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为，自知力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)。
①焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，而且经常成为抑郁症的主要症状之一。主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。
②自责自罪：病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望。认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失无限制的“上纲上线”，达到妄想程度。
③精神病性症状：主要是妄想或幻觉。内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的(mood-congruent)妄想，如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等;而内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的(mood-incongruent)妄想，如被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听等。这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等。
④认知症状：抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。
⑤自杀观念和行为：抑郁症患者半数左右会出现自杀观念。轻者常常会想到与死亡有关的内容，或感到活着没意思，没劲;再重会有生不如死，希望毫无痛苦的死去;之后则会主动寻找自杀的方法，并反复寻求自杀。抑郁症病人最终会有10%～15%死于自杀。偶尔病人会出现所谓“扩大性自杀”，病人可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果。因此它绝非一种可治可不治的“良性”疾病，积极的治疗干预是十分必要的。
⑥精神运动性迟滞或激越(psychomotor retardation，psychomotor agitation) 多见于所谓“内源性抑郁”病人。精神运动性迟滞病人在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢。病人将之表述为“脑子像是没有上润滑油”。同时会伴有注意力和记忆力的下降。在行为上表现为运动迟缓，工作效率下降。严重者可以达到木僵的程度。激越病人则与之相反，脑中反复思考一些没有目的的事情，思维内容无条理，大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意来思考一个中心议题，因此思维效率下降，无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安，紧张激越，有时不能控制自己的动作，但又不知道自己因何烦躁。
⑦自知力：相当一部分抑郁症病人自知力完整，主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏对自己当前状态的清醒认识，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例增高。双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁症患者。
(3)躯体症状群：睡眠紊乱，食欲紊乱，性功能减退，精力丧失，非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等。
①睡眠紊乱：是抑郁状态最常伴随的症状之一，也是不少病人的主诉。表现为早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最为多见，而以末段失眠(早醒)最具有特征性。与这些典型表现不同的是，在不典型抑郁症病人可以出现贪睡的情况。
②食欲紊乱：主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率为70%左右。轻者表现为食不甘味，但进食量不一定出现明显减少，此时病人体重改变在一段时间内可能不明显;重者则完全丧失进食的欲望，体重明显下降，甚至导致营养不良。不典型抑郁症病人则可见有食欲亢进和体重增加。
③性功能减退：可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些病人勉强维持有性行为，但无法从中体验到乐趣。
④精力丧失：表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人。有时与精神运动性迟滞相伴随。
⑤晨重夜轻：有的病人情感低落有晨重夜轻的特点。即情绪在晨间加重。病人清晨一睁眼，就在为新的一天担忧，不能自拔。在下午和晚间则有所减轻。此症状是“内源性抑郁症”的典型表现之一。有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重，与之恰恰相反。
⑥非特异性躯体症状：抑郁症病人有时以此类症状作为主诉，因而长期在综合医院门诊游荡。与疑病症不同的是这类病人只是诉说这类症状，希望得到相应的治疗，但并未因此而产生牢固的疑病联想，认为自己得了不治之症。当然，抑郁症伴发疑病症状并不少见。这类非特异性症状包括头痛或全身疼痛，周身不适，胃肠道功能紊乱，心慌气短乃至胸前区痛，尿频、尿意等，常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱。
2.躁狂发作 躁狂发作(manic episode)病人一般存在所谓“三高”症状，即情感高涨、思维奔逸和意志行为增强。
(1)情感高涨或易激惹，这是躁狂状态的主要原发症状。常表现为轻松、愉快、热情、乐观、洋洋自得、兴高采烈、无忧无虑。这种情感反应生动鲜明，与内心体验和周围环境协调一致，具有一定的感染力。症状轻时可能不被视为异常，但了解他(她)的人则可以看出这种表现的异常性。有的病人也可以以易激惹的情绪为主，因细小琐事而大发雷霆，尤其当有人指责他的狂妄自大或不切实际的想法时,表现为听不得一点反对意见，严重者可出现破坏或攻击行为。病人常常在患病早期表现为愉快而在后期则转换为易激惹。个别病人也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。
(2)思维奔逸：是指思维联想速度的加快。病人言语增多，口若悬河、高谈阔论，滔滔不绝，感到自己说话的速度远远跟不上思维速度。有时可出现音韵联想，即音联或意联，可出现注意力不集中，常随境转移。如“敲木鱼，哚、哚、哚，多发财、财气冲天、才华出众……”。在心境高涨的基础上可以表现自负，言谈多是对自己评价过高，出现自我感觉良好，言辞夸大，说话漫无边际，认为自己聪明异常、才华出众、能力无比，出身名门，权位显赫，腰缠万贯，神通广大等，并可达到妄想的程度。有时可在夸大基础上产生被害体验或妄想，但其内容一般并不荒谬，持续时间也较短暂。幻觉较少见。
(3)意志行为增强：即协调性精神运动性兴奋。其内心体验与行为，行为反应与外在环境均较为统一。与精神运动性迟滞恰恰相反，病人活动增多，忙碌不停，喜交往，爱凑热闹。主动与人交往，与人一见如故，好开玩笑或搞恶作剧，好管闲事，好抱不平。但做事虎头蛇尾，一事无成。尽管自己感觉什么都能干成，脑子灵光至极，但由于不能专心于某一事物之上，因而成事不足甚至败事有余。办事缺乏深思熟虑，有时到处惹事。兴趣广泛但无定性。乐于助人但往往有始无终。行为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，处事鲁莽欠深思熟虑，行为具有冒险性。
(4)伴随症状：躁狂发作病人由于活动增多，常伴有睡眠需要减少，终日奔波而不知疲倦。由于体力消耗过多，饮食可明显增加，有的病人饮食无节，暴食或贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显，甚至可衰竭而死亡。尤其是老年或体弱病人。轻躁狂症病人仪表常浓妆艳抹，尤喜色彩鲜明的服饰，病人性欲亢进，偶可出现兴之所至的性行为，有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热、拥抱、接吻而不顾别人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力，而躁狂病人一般自知力不全。
(5)躁狂发作的几种形式：典型的躁狂发作以情感高涨，愉快感为主要症状，是与抑郁症恰恰相反并具有所谓“三高”症的临床状态。而在某些躁狂状态的变型中情绪已变得不愉快，而是以易激惹为主。谵妄性躁狂是躁狂状态的一种极端形式。病人在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍。混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现，也可以在一段时期内交替出现。ICD-10中所描述的混合性发作的标准为：
①发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。
②在至少2周发作期内，躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出。
③既往无轻躁狂、抑郁或混合的发作。
3.伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作 伴精神病性症状的躁狂是一种严重的躁狂症亚型，自我评价过高，夸大可达到妄想程度，易激惹，以及多疑可发展成被害妄想，严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为，对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。同样，伴精神病性症状的抑郁是一种严重的抑郁症亚型，自我评价过低和自责自罪可达到妄想程度，以及多疑可发展成被害妄想，对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异，在青少年病人中，非典型的表现尤为常见。在某些病例中，心境的改变也可能被易激惹、酗酒、戏剧性行为，或原有的恐惧、强迫症状，或疑病观念所掩盖。尽管如此，某些症状对诊断抑郁发作具有重要意义，例如对平素令人能体验到乐趣的个人爱好，丧失兴趣和愉快感;对通常令人愉快的环境，缺乏情感反应;较平时早醒2h或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神运动性迟滞或激越;食欲明显下降;体重降低，比1个月前减少5%或更多;性欲明显降低等，均应高度注意。
情感障碍的诊断标准可以分为抑郁、躁狂发作的诊断标准以及各种类型情感障碍的分类标准。尽管各国在情感障碍分类上存在相当大的分歧(见后)，但对于抑郁、躁狂发作的诊断标准各主要诊断分类系统(如ICD-10、DSM-Ⅳ以及CCMD-2-R)之间差别不大。在常用分类系统中，定义抑郁发作需首先考察病史中是否出现过躁狂发作。如果曾经出现躁狂发作，则纳入双相障碍之中，否则列入抑郁发作中。现以ICD-10为例加以叙述。
1.抑郁发作 在ICD-10中，抑郁发作不包括发生于双相情感障碍中的抑郁状态。因此，抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。
(1)抑郁发作的一般标准：
①抑郁发作须持续至少2周。
②在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂(F30)标准的轻躁狂或躁狂发作。
③不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。抑郁发作的症状分为两大类，可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。
(2)抑郁发作的核心症状：
①抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于1天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周。
②对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。
③精力不足或过度疲劳。
(3)抑郁发作的附加症状：
①自信心丧失和自卑。
②无理由的自责或过分和不适当的罪恶感。
③反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为。
④主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇。
⑤精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞(主观感受或客观证据均可)。
⑥任何类型的睡眠障碍。
⑦食欲改变(减少或增加)，伴有相应的体重变化。
(4)抑郁发作的亚型：根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度、中度和重度3种类型。轻度抑郁发作(F32.0)具有核心症状至少2条，核心与附加症状共计至少4条。中度抑郁发作(F32.1)具有核心症状至少2条，核心与附加症状共计至少6条。根据是否伴有“躯体综合征”将中度发作分为伴有和不伴躯体综合征两个亚型。所谓躯体综合征在含义上与DSM-Ⅳ的“重性抑郁伴忧郁”或经典分类中的“内源性抑郁症”类似。这些症状包括：
①对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣。
②对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应。
③比通常早醒2h以上。
④早晨抑郁加重。
⑤具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据(他人的观察或报道)。
⑥食欲明显丧失。
⑦体重减轻(上月体重的5%以上)。
⑧性欲明显丧失。要符合躯体性综合征的条件，上述症状必须有其4。
重度抑郁发作具有全部3条核心症状，核心与刚加症状共计八条。可将其再分为不伴精神病性症状(F32.2)和伴有精神病性症状(F32.3)2型。伴有精神病性症状者又可根据幻觉、妄想内容与情绪的关系划分为与心境相和谐的和与心境不和谐的两种。
2.复发性抑郁障碍 复发性抑郁障碍所使用的症状学诊断标准与抑郁发作相同。
(1)复发性抑郁障碍一般标准：
①既往曾有至少1次抑郁发作，可为轻度、中度或重度，持续至少2周，与本次发作之间至少有2个月的时间无任何明显的情感障碍。
②既往从来没有符合轻躁狂或躁狂发作标准的发作。
③不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。
(2)复发性抑郁障碍的亚型：根据目前发作状态可再分为：
①复发性抑郁障碍，目前为轻度发作(F33.0)。
②复发性抑郁障碍，目前为中度发作(F33.1)。
③复发性抑郁障碍，目前为不伴精神病性症状的重度发作(F33.2)。
④复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度发作(F33.3)。
⑤复发性抑郁障碍，目前为缓解状态(F33.4)。
3.躁狂发作的诊断标准 ICD-10中对躁狂发作与轻躁狂发作的标准进行了分别描述。
(1)轻躁狂(F30.0)：症状学标准同样可分为核心症状 (即情感增高或易激惹)和附加症状。
①情感增高或易激惹，对个体来讲已达到肯定异常的程度，并且持续至少4天。
②必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定影响：
A.活动增多或坐卧不宁。
B.语量增多。
C.注意力集中困难或随境转移。
D.睡眠需要减少。
E.性功能增强。
F.轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为。
G.社交性增高或过分亲昵(见面熟)。
③不符合躁狂发作(伴有或不伴有精神病性症状)、和双相情感障碍、抑郁发作、环性心境或神经性厌食的标准。
④不是由于精神活性物质使用所致。
(2)躁狂，不伴精神病性症状(F30.1)
①情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且至少持续1周(若严重到需要住院则不受此限)。
②至少具有以下3条(如果情感仅表现为易激惹，则需有4条)，导致对日常个人功能的严重影响。
A.活动增多或坐立不安。
B.言语增多(“言语急促杂乱”)。
C.观念飘忽或思想奔逸的主观体验。
D.正常的社会约束力丧失，以致行为与环境不协调和行为出格。
E.睡眠需要减少。
F.自我评价过高或夸大。
G.随境转移或活动和计划不断改变。
H.愚蠢鲁莽的行为，如挥霍、愚蠢的打算、鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险性。
I.明显的性功能亢进或性行为失检点。
③无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍[如主观的过分敏锐(hyperacusis)，感到色彩格外鲜艳]。
④除外：发作不是由于酒或药物滥用、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍所致。
(3)躁狂、伴精神病性症状(F30.2)：
①发作符合不伴精神病性症状躁狂除标准C之外的标准。
②发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准。
③存在妄想和幻觉，但不应有典型精神分裂症的幻觉和妄想(即：不包括完全不可能或与文化不相应的妄想，不包括对病人进行跟踪性评论的幻听或第三人称的幻听)，常见的情况为带有夸大、自我援引、色情、被害内容的妄想。
④除外：发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致。使用第五位数字标明幻觉或妄想与心境是否相协调：
F30.20躁狂，伴有与心境相协调的精神病性症状(例：夸大妄想，或听到告之他/她有超人能力的声音);F30.21躁狂，伴有与心境不相协调的精神病性症状(如：对病人的说话声，内容为无情感意义的话题，或关系、被害妄想)。
4.双相情感障碍(F31) 界定为一次发作其后需有反相或混合相发作，或继以缓解状态。双相障碍的诊断需符合两条标准：本次发作符合上述某种发作的标准;既往至少有过1次其他情感障碍发作。如本次为某种类型的抑郁发作，则既往需有至少1次轻躁狂、躁狂或混合性情感障碍发作。
F31.0双相情感障碍，目前为轻躁狂发作。
F31.1双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。
F31.2双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。
F31.20与心境相协调的精神病性症状。
F31.21与心境不协调的精神病性症状。
F31.3双相情感障碍，目前为中度或轻度抑郁发作。
F31.30不伴躯体症状。
F31.31伴有躯体症状。
F31.4双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状。
F31.5双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状。
F31.6双相情感障碍，目前为混合状态：
①本次发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。
②至少在2周期间的大部分时间内躁狂和抑郁症状必须同时突出。
③既往至少有过1次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性情感发作。
F31.7双相情感障碍，目前为缓解状态：
①目前状态不符合任何严重度的抑郁或躁狂发作的标准，也不符合任何1种其他的情感障碍标准(可能因为在接受降低复发危险的治疗)。
②既往至少有过1次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、同时外加至少一种其他的情感发作(轻躁狂或躁狂、抑郁或混合性发作)。
5.持续性心境(情感)障碍(F34) 鉴于ICD-10、DSM-Ⅳ以及即将出台的CCMD-Ⅲ都将持续性心境障碍即抑郁性神经症(心境恶劣)和环性情感障碍包括在心境障碍章中，此处将该两种障碍的ICD-10诊断标准列出，以资参考。
(1)恶劣心境(F34.1)(类似于传统分类系统中的抑郁性神经症)：
①至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期。
②在此2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准(F33.0)。
③在某些抑郁周期内，至少应具有以下症状之三：
A.精力或活动减少。
B.失眠。
C.自信心丧失或感到自信心不足。
D.集中注意困难。
E.经常流泪。
F.在性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣。
G.无望感或绝望。
H.感到无能力承担日常生活中的常规责任。
I.对前途悲观或沉湎于过去。
J.社会退缩。
K.言谈比平时减少。
注：如果需要，说明是早发(少年后期或20岁左右)还是晚发(通常是在30～50岁继发于1次情感发作之后)。
(2)环性心境(F34.0)(类似于传统分类中的情感性人格障碍)：
①至少2年的心境不稳定，其间有若干抑郁和轻躁狂的周期，伴有或不伴正常心境间歇期。
②在上述2年之间，没有任何一种抑郁或躁狂的表现其严重度或持续时间足以符合躁狂或抑郁发作(中度或重度)的标准;然而在此种持续的心境不稳定期之前可能曾经发生过躁狂或抑郁发作，或在此之后也可能出现。
③在某些抑郁周期中至少存在下列症状中的3条：
A.精力下降或活动减少。
B.失眠。
C.自信心丧失或感到自信心不足。
D.集中注意困难。
E.社会退缩。
F.在性活动和其他乐事中失去兴趣和乐趣。
G.言谈比平日减少。
H.对前途悲观或沉湎于过去。
④在某些情感高涨周期中至少存在下列症状中的3条：
A.精力和活动增加。
B.睡眠需要减少。
C.自我评价过高。
D.思维敏捷或具有不同寻常的创造性。
E.比平日更合群。
F.比平日更善辩或更诙谐。
G.兴趣增加，对性活动或其他乐事的兴趣增强。
H.过分乐观或夸大既往的成就。
注：如果需要，说明是早发(少年后期或20岁左右)还是晚发(通常是在30～50岁继发于1次情感发作之后)。
6.相关讨论 对心境障碍的分类，因相当一部分病人仅发病1次，故将其与双相及反复多次发作作了区分。同时，严重程度关系到治疗和护理，所以ICD-10划分出轻度、中度、重度3个等级。CCMD-3根据我国的实际需要，仅划分轻度、重度两个等级。
双相情感障碍的特点是反复(至少2次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加(躁狂或轻躁狂)，有时又表现为心境低落、精力降低和活动减少(抑郁和轻抑郁)。发作间期通常缓解或基本缓解。但应注意，抑郁心境伴发连续数天至数周的活动过度和言语迫促，以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和主动性降低的情况也不罕见。抑郁症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换，甚至每天不同。如果在目前的疾病发作中，两套症状在大部分时间里都很突出且发作至少持续2周，则应作出混合性双相情感障碍的诊断。
ICD-10指出，由于仅有躁狂的病人相对罕见，而且他们与偶有抑郁发作的病人有类似性(在家庭史、病前人格、起病年龄、长期预后等方面)，故将这类病人也归于双相情感障碍。鉴于我国反复发作躁狂较常见，在前瞻性现场测试的基础上，划分出复发性躁狂的亚型。
ICD-10指出，轻躁狂表示“不伴妄想、幻觉或正常活动完全解体的一种中间状态，通常(但不一定)见于处在躁狂发展或恢复阶段的病人”。ICD-10还明确指出：轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型及严重程度。日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标，但是个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并不明智。考虑到心境障碍病人的症状严重性与社会功能密切相关，并涉及病人的住院和医疗保险问题。因此仍然强调诊断轻躁狂的要点在于社会功能无损害或仅轻度损害。其参考指标之一，是这类病人不需要住院治疗。

情感障碍的诊断应主要建立在对症状学(横断面)与病程(纵向)的分析之上。既往躁狂或抑郁发作对于本次发作的诊断具有重要参考意义，也是进行进一步分型的依据，应注意收集。以下扼要叙述躁狂和抑郁发作的鉴别诊断。
1.躁狂(轻躁狂)发作的鉴别诊断
(1)精神分裂症：精神分裂症病人常出现兴奋状态，有时易与躁狂发作混淆。青春型兴奋所出现的精神运动性兴奋被称为“不协调”的，是指病人所表现出的兴奋症状与环境格格不入，与病人自身的情绪和思维也不协调。情绪基调不是高涨而表现为愚蠢的傻乐，无法让他人产生共鸣。而情感障碍家族史，急性起病，情绪的愉快、高涨、感染力更多见于躁狂发作。
(2)躯体疾病：与抑郁发作不同，躁狂发作具有更强的特征性，不常见于其他精神障碍之中。但躁狂发作却可能伴随某些躯体疾病尤其是脑部疾病出现。
这种由于躯体病所致的躁狂发作一般并不表现为典型的情感高涨，没有“愉快”的临床特点，而是以情绪不稳、焦虑紧张等体验为主。其发生与原发疾病密切相关。发生于脑器质性疾病的躁狂以“欣快”体验为主，不具有鲜明性和感染力，病人并不主动参与环境。详细的躯体及实验室检查可资鉴别。
(3)药物：某些药物可导致类似躁狂的表现。
这种发作与用药有密切的关系，病人常常伴有程度不等的意识障碍，一般不难鉴别。
2.抑郁发作的鉴别诊断
(1)躯体疾病：不少躯体疾病可伴发或导致抑郁性障碍。
此时抑郁与躯体状况之间的关系可以是：
①躯体疾病是抑郁障碍直接原因，即作为抑郁障碍发生的生物学原因，如内分泌疾病所致的情感变化;
②躯体疾病是抑郁性障碍发生的诱因，即躯体疾病作为情感障碍的心理学因素存在;
③躯体疾病与抑郁障碍伴发，没有直接的因果关系。即使在这种情况下，两种状态之间仍然具有相互促进的作用;
④抑郁障碍是躯体情况的直接原因，如抑郁所伴随的躯体症状。此时的躯体疾病诊断可能是一种误诊。鉴别诊断实际上就是要将这几种情况一一区分开来。这种区分显然不可能在所有病人身上都可达成。但仍有些原则可供参考。
由于这些病人主要首诊于综合医院，出于安全考虑，医生均会首先考虑除外明显的躯体疾病。完善的病史追问，详细的躯体、神经系统检查，辅以常规的血、尿化验可提供重要证据。应注意尽量减少特殊检查，因为这可能加重病人的心理负担，导致情绪的进一步低落和焦躁。由此可以除外或确立第4种情况。但即使躯体疾病的诊断成立，仍不能就此认为病人的情绪低落完全是由于躯体疾病所致而不予积极干预，因为还存在着第2和第3种情况。即使是第一种情况，采用抗抑郁治疗仍可能有一定效果，因此积极的干预仍属必要。
(2)神经系统疾病：继发于脑器质性疾病的抑郁常见于脑动脉硬化症、脑变性疾病、脑肿瘤、癫痫等脑器质性疾病。通过病史和检查可发现器质性病变的症状和体征，实验室检查和特殊检查也能提供佐证。其中最常导致抑郁的神经系统疾病为帕金森病。帕金森病患者中抑郁症状出现率达50%～75%。其抑郁症状多不与躯体病的所致残疾程度、病人年龄或病程呈比例，但与神经心理学评估结果相关。这类病人采用抗抑郁药物或电抽搐治疗有效。颞叶癫痫所表现的病理性心境恶劣也常可类似抑郁发作，尤其当癫痫病灶位于右侧大脑时，应注意鉴别。
(3)痴呆：抑郁症，尤其是发生于老年的抑郁症有时可能会伴随有明显的认知功能改变，类似于痴呆，称为假性痴呆。此时发病较急而非阿尔茨海默病者的缓慢起病，临床表现有一定的求治要求和自知力，有时会出现自我责备，临床症状可能具有晨重夜轻的昼夜变化。在进行心理测验时，抑郁症病人多不愿回答问题，而痴呆病人则会尽可能地编造。抗抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能可资鉴别。
(4)其他精神障碍：不少精神障碍均可伴有抑郁症状，在鉴别诊断中应予考虑。其中包括其他情感障碍(双相障碍、心境恶劣障碍、环性情感障碍等)，其他精神障碍(物质依赖、精神病性障碍、进食障碍、适应障碍、躯体形式障碍、焦虑障碍、神经衰弱等)。对于其他情感障碍鉴别主要应根据各自的诊断标准，按照现状、病史和病程特点进行归类。
①精神分裂症及其相关障碍：就大多数精神分裂症的情感来讲，应当是平淡而非抑郁，但伴有抑郁症状的精神分裂症并不少见。另一方面，伴有精神病性症状的抑郁症也常常存在并构成一独立的诊断类别。抑郁症所伴随的精神病性症状不带有精神分裂症的症状特点，如妄想的荒谬离奇，多种妄想同时存在而相互矛盾，评论性、争论性的幻听内容等。抑郁性木僵也不带有精神分裂症木僵的特点，如被动性服从，蜡样屈曲，违拗等。
②神经衰弱：这可能是抑郁症诊断中最难以处理，争议最大的焦点。ICD-10中为神经衰弱确立的诊断标准为：A.必须存在以下两条：a.轻微脑力活动(如从事或尝试不需异常脑力活动的日常活动)后持续而痛苦地诉说有衰弱感;b.轻微体力活动后持续而痛苦地诉说疲劳和身体虚弱感;B.至少存在下列之一：a.感觉肌肉疼痛;b.头晕;c.紧张性头痛;d.睡眠紊乱;e.无法放松;f.易激惹。A项中2症状不能通过放松或娱乐缓解。持续至少3个月。除外：器质性情绪不稳，脑炎后综合征，脑震荡后综合征，心境障碍，惊恐障碍，广泛性焦虑障碍。据此标准，神经衰弱的诊断应在心境障碍的诊断排除之后方能作出。
③广泛性焦虑障碍：焦虑与抑郁的同病是当前研究较多的课题。在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有单独类别定义混合性焦虑-抑郁障碍。这些说明焦虑和抑郁之间的鉴别有时是很困难的。当焦虑和抑郁伴发时可有以下几种情况：A.严重焦虑伴轻度抑郁，抑郁症状不足以诊断抑郁发作。此时应诊为焦虑性障碍;B.严重抑郁伴轻度焦虑，焦虑症状不足以诊断焦虑障碍。此时应诊为抑郁性障碍;C.抑郁与焦虑均较严重，并均符合各自的诊断标准。按照ICD-10的说明，此时应记录两个诊断。出于治疗上的考虑，若只能作一个诊断，抑郁应作首先考虑。焦虑的诊断需有肯定的自主神经功能紊乱。若只有烦恼或过度担心，而没有自主神经症状，不应考虑焦虑症的诊断。
④反应性抑郁症的病人在受精神刺激后，出现情绪低落、兴趣丧失等抑郁表现。其情绪低落类似悲伤反应。常不由自主地追忆往事，怨天尤人多于自责，伴有焦虑紧张和易激惹，思维和运动抑制不明显。情绪低落常常是晚上较重。睡眠障碍也以入睡困难和噩梦频繁为多见。病人愿意诉述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。
⑤分裂症早期或急性期可带有抑郁色彩，有的分裂症病人经治疗在病情缓解后出现抑郁状态，称分裂症后抑郁症。另一种情况是抑郁出现在治疗过程中，而且病人所用的抗精神病药的剂量较大，可能是药源性抑郁症。
⑥复发性抑郁症的特点是反复出现抑郁发作，不存在躁狂发作。如果紧接在抑郁之后出现短暂的(不足1周)符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加(有时显然是由抗抑郁剂治疗所诱发)，仍应维持原来诊断。一般而言，抑郁发作每次持续3～12个月(中位数约6个月)。发作间歇期缓解较完全，仅少数病人可发展为持续性抑郁，主要见于老年，此时仍应维持本诊断亚型。不同抑郁发作一般都是由应激性生活事件诱发。就复发性抑郁的病人而言，出现躁狂发作的危险始终不能排除。一旦出现了躁狂发作，诊断就应改为双相障碍。
⑦持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到符合轻躁狂或轻抑郁标准。一般1次发作要持续数年，有时甚至占据个人一生中的大部分时间，因而造成相当程度的痛苦和功能损害。有时反复和单次发作的躁狂或抑郁可叠加在持续性心境障碍之上。将持续性心境障碍分归此处的原因，在于研究表明其遗传方面与心境障碍有关。持续性心境障碍的亚型之一是恶劣心境，这是一种慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合抑郁发作障碍的标准，但过去可以有符合抑郁发作标准的病史。病人往往有数天至数周的时间自述感觉不错，但多数时间(一般1次数月)感到疲倦、抑郁。对待生活中发生的事情，都认为是负担，没有一件能带来乐趣。病人郁闷不乐和诸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能应付日常生活中的基本事务，睡眠障碍也很常见。在CCMD-2R中，恶劣心境称为抑郁性神经症，归属神经症。CCMD-3将其归人心境障碍。需要注意，按照CCMD-3的诊断标准，恶劣心境不包括以下两种情况：一是抑郁症在抑郁发作前，以程度很轻的抑郁症状为主的漫长前驱期或发作后残留期;二是抑郁性人格障碍。为此提出，如果属于前者，应继续观察;如果属于后者，已经符合人格障碍的诊断标准时，建议诊断抑郁性人格障碍。CCMD-3没有制订抑郁性人格障碍的诊断标准，现试订如下，供参考：
A.症状标准：符合人格障碍的诊断标准;个人一贯的抑郁心境与相应的行为特征(不限于精神障碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的;持续存在的心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。
B.严重标准：抑郁心境与相应行为特征的异常偏离，使病人感到痛苦或社会适应不良。
C.病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。
D.排除标准：心境变化并非躯体病(如甲状腺功能亢进症)或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状;排除各型抑郁(包括慢性抑郁、心境恶劣或环性情感障碍等)。