散发性脑炎伴发的精神障碍别名:病毒性脑炎伴发的精神障碍
大多数亚急性和慢性感染的病人起病隐袭,呈进行性发展,急性期以急性或亚急性起病者,大多数2周内症状达到高峰。主要是脑部受损征象,一般具有弥漫性脑损害的症状及体征,有的病例可有局灶性病变的临床表现。智能障碍明显且进展为痴呆。
1.前驱症状 部分病例在发病前,有上呼吸道感染或消化道症状,如头痛、微热或中度发热,部分病例体温正常。还可有恶心、呕吐、腹泻等。
2.精神障碍 出现率可达81%。出现在病期的各个时期,甚至于构成本病的主要临床症状。以精神障碍起病的,往往与疾病高峰时的表现基本相似而程度较轻。以精神障碍为首发症状者,常被误诊为精神病,因此正确识别脑炎的症状实为必要。
(1)意识障碍:最多见,国内报道达90%。有的为首发症状,也可出现在其他精神症状之后。部分病例的意识始终是清晰的。意识障碍以嗜睡、朦胧、混浊、谵妄、错乱状态较多,随着病情的加重,可有昏迷。意识障碍在早期多呈波动性,一天之中时轻时重,病情加重时,意识障碍加深并呈持续性。
(2)精神分裂样症状:自言自语、联想障碍、情绪不稳、伤人毁物等精神运动性兴奋。有些病人精神活动减退,情感淡漠、反应迟钝、懒散、言语及活动减少甚至缄默不语、拒食,还可有重复及刻板言语、违拗等,呈亚木僵或木僵状态,其中有的经过1~2天运动兴奋进入木僵。有的则以木僵状态起病,后来发展成运动性兴奋,类似精神分裂症紧张型。而言语运动兴奋又类似精神分裂症青春型。有的幻觉妄想状态,幻觉以幻听为主,个别病人内容固定、持久,甚至迁延很久。还可有不固定的关系妄想、被害妄想、疑病妄想等类似精神分裂症妄想型。个别病例的亚木僵、木僵状态呈周期性发作。
(3)智能障碍:轻度记忆障碍、注意力涣散、错构、虚构、甚至严重的痴呆状态。部分病例记忆障碍非常突出,而且迁延较久,近记忆和机械记忆受累尤重。有人认为记忆障碍为单纯疱疹脑炎的特征之一。
3.躯体及神经系统症状及体征 神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天,或紧接着前驱症状出现。
脑神经损害可见中枢性面瘫,视盘水肿,以及其他脑神经损害的症状。
运动功能障碍中,约有半数病人以癫痫发作起病,其中以大发作最多见,其次为局灶性发作和肌痉挛发作。有的病人可有多种类型发作,发生率为27%~86%。瘫痪以偏瘫最多见。肌张力改变的发生率达40%~70%,多为锥体外系的,肌张力增高有易变的特点,时隐时现,时而上肢,时而下肢。腱反射亢进,少数为减弱。病理反射的检出率达50%~80%,多为双侧性,部分病人掌颏反射和吸吮反射阳性。在疾病进展期,常出现不随意运动。
脑膜刺激征约占30%~60%,大多数属于轻度或中度,病人表现颈部稍有抵抗或凯尔尼格征阳性。
自主神经功能障碍,出汗增多是本病特征性表现之一。病人经常汗如雨下,即使在寒冬也大汗淋漓。多汗约占20%左右,有的报道高达86%。出汗增加提示下丘脑受损,而且病情较重。其他有唾液分泌增多、颜面潮红、颜面油脂增多。国内报道大小便失禁较突出,尤以尿失禁更为常见,占30%~89%,且为早期症状之一。临床上尿失禁常提示是病毒感染伴发的脑炎实质受损征象。有些病人由于意识障碍而不能控制大小便,但有些病人意识清晰,依然出现小便失禁,这属于排尿功能障碍。故推论其病变可能影响了旁中央小叶。少数可表现为尿潴留。
儿童病例亦为散发,无明显季节性。病前1~2周,可有上呼吸道感染和消化道症状。以昏迷、抽搐突然起病者多见。主要症状为意识障碍、抽搐、癫痫、尿失禁、多汗、脑颅神经损害、肢体瘫痪、不自主运动、共济失调、病理反射阳性、脑膜刺激征阳性。有报道儿童病毒性脑炎时,全脑损害症状如意识障碍、抽搐或癫痫,阳性病理反射及脑膜刺激征等甚为突出。
急性单纯疱疹病毒脑炎(HSE)是一种最常见的散发的急性致死性脑炎,据报道可占病毒性脑炎的10%,而且在坏死性脑炎中占20%~75%,被认为是重症病毒性脑炎的主要原因。单纯疱疹病毒脑炎分为Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅱ型多由生殖器黏膜感染,以婴儿多见,引起皮肤疱疹和脑炎。Ⅰ型则从口腔黏膜感染,通过嗅神经和三叉神经进入脑内,病变以颞叶和额叶为重,此型以成人为多。
1.急性或亚急性起病,病前1~2周有感染症状或明确的病前感染史,如有呼吸道或胃肠道感染史。
2.在运动兴奋或运动抑制的同时,伴有不同程度的意识障碍,可随疾病的进展而逐渐加深。
3.不同病期的精神症状及神经系统体征,特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗、小便失禁。临床上显示似病毒感染所致脑炎实质受损征象。
4.脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常。但查不到细菌(包括结核杆菌等)感染的证据。
5.EEG有弥漫性异常(有些可局灶化)。
6.血清抗体滴度IgG明显增高(特别是恢复期比急性期高4倍以上)。
7.脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。
部分以精神障碍为首发或主要症状的病毒性脑炎,其神经系统体征,如锥体束征或腱反射的改变,大多在精神症状之后出现,而且不一定恒定存在,体征的部位及性质亦可改变,因此,必须反复仔细地检查才能确定。有些病例在整个病程中始终都以精神症状为主,没有意识障碍及神经系统体征,确诊主要在于对器质性精神症状的重视。因此,本病的诊断应全面考虑,综合分析。早期不能确诊者,应进行随诊观察,以免延误治疗。
单纯疱疹脑炎是一种最常见的病毒性脑炎,发病年龄多在30岁以上,以秋季发生多见,在早期即出现明显的精神异常者极为多见,这与其多累及额叶、颞叶有关。出现意识障碍的亦明显多且症状严重,出现肢体瘫痪的也相对地多。
脑脊液中细胞、蛋白增多相当明显,有的可见红细胞。脑电图多见广泛性异常、可能与意识障碍严重有关。头部CT异常亦多见,主要为额颞叶低密度区,少数低密度区内有点片状高密度影,是脑实质坏死出血的表现。进行诊断时应综合分析、全面考虑,如果早期一时不能确诊,应进行随诊观察。
首先需与功能性精神病鉴别,有报道急性病毒性脑炎所致精神障碍误诊为功能性精神病者约占23%,而以精神症状为首发者其门诊误诊率高达77%。
1.疾病早期 由于言语运动兴奋,如兴奋躁动、伤人毁物、吵闹不安、自语、自笑,且有性兴奋色彩,易误诊为青春型精神分裂症。但记忆力、理解力、计算力和判断力下降,反映出脑器质性损害。由于言语运动性抑制,如少食不食、少语少动,呈木僵或亚木僵状态,易误诊为紧张型精神分裂症或反应性精神病,但可出现大小便失禁、多汗和意识障碍,且神经系统体征亦出现较早。有感知觉和思维障碍,如幻视、幻听、视物变形、牵连观念、猜疑,易误诊为精神分裂症妄想型,但有轻度的意识障碍。有一定的精神因素,表现失眠、胸闷、气憋易误诊为癔症,但精神因素解除以后,症状并无好转,故可与癔症区别。
2.在疾病中期 主要为不同程度的意识障碍,意识障碍出现的同时可有发热,这较易与功能性精神病相鉴别。意识障碍先有兴奋躁动,逐渐进入嗜睡、浅昏迷、昏迷或谵妄状态。意识障碍出现的同时,常开始出现发热,应与其他感染性精神病及其他脑器质性疾病相鉴别。
3.急性感染中毒性脑病可急性或亚急性地出现精神症状。但均有明显的躯体感染,在体格检查和细菌免疫学检查中,能发现感染的各种阳性所见,意识障碍以谵妄状态更为多见,精神症状往往出现在感染之后,而且常随躯体病的变化而改变。
有脑膜刺激症状时,应与各类脑膜炎相鉴别,如化脓性、结核性。化脓性、结核性脑膜炎的脑脊液有明显的特异性改变,可在脑脊液中查到相应的细菌或结核杆菌。
原发性病毒性脑炎的感染症状,发热及脑脊液的异常,相对地比脱髓鞘脑炎时多见,皮质类固醇的治疗效果较好及视觉诱发电位变化,可作为脱髓鞘脑炎的诊断参考。病毒分离、血清及脑脊液的免疫抗体、病理检查,更有利于确诊。
4.与颅内占位性病变的鉴别 头颅CT检查可以发现局限性密度增高的阴影。
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