血管性痴呆别名：脑血管性痴呆

主要包括：早期症状、局限性神经系统的症状及体征，以及痴呆症状。
1.早期症状 潜伏期较长，一般不易被早期发现也不被重视。可分为两种障碍：
(1)脑衰弱综合征：据 ICD-10的分类，称为器质性情绪不稳定(衰弱)障碍(ICD-10，1992)。
此种精神障碍可作为最早期的症状出现，发生在脑动脉硬化的无症状期，常伴情感脆弱、焦虑不安和抑郁情绪。往往被误诊为神经衰弱。持续时间较长，甚至长达数年之久。在TIA发作之后，症状会逐渐加重，此时期仍无明显的局灶性神经系统体征。脑衰弱综合征也可以在脑卒中发作的康复阶段，较长期的，时轻时重的存在于脑血管病的全病程中。
其主要症状：
①情感障碍：为典型症状。表现为持续的情绪不稳定、情感脆弱、克制情感表达的能力明显减弱，严重时表现情感失禁，控制不住情感反应。在无明显的精神创伤或微弱的刺激之下，表现易伤感、易激惹、易怒。病人愿意克制情感，但往往克制不住，为此感到很苦恼。
②各种躯体不适症状：这些症状常常作为病人诊治的主体表现。
头痛：全头痛，紧箍感，以枕部、双颞部、额部为主，转头、用力憋气时加重。
头晕：多在突然左右转动头部或后仰时出现，可能为椎动脉受压，椎基底动脉暂时性脑缺血所致;眩晕，伴耳鸣及听力减退者，可能为前庭动脉缺血引起。肢体麻木，走路向一侧倾倒感，眼花，肌肉震颤等症状也经常出现。
睡眠障碍：以失眠为主，入睡难，睡眠时间减少。少数病人白天昏昏欲睡。为此症状焦虑不安，需服用催眠药者不少见。
③轻度的注意力不集中、思维迟钝、工作效率下降，主动性下降，记忆力下降，特别是学习新知识困难，近事遗忘较明显。病人有自知力，有时伴焦虑症状，有求治要求。
症状轻度时，常不被重视。由于常合并有高血压病，应进行神经系统以及实验室的检查，明确查到脑动脉硬化的证据，如眼底动脉硬化、头颅CT的小梗死灶等。但无阳性神经系统的症状及体征，也不能否定脑动脉硬化的诊断。
(2)轻度认知障碍：目前对此障碍尚有争议。可以认为此种症状发生在脑动脉硬化症的早期阶段，认知障碍并未达到痴呆的严重程度。随着脑动脉硬化症状的好转(侧支循环的建立等原因)，症状也随之明显好转。
主要特征为认知功能下降，表现在：
①记忆损害：表现在学习新知识、新事物时的困难，在给病人进行记忆测查时，可发现病人回忆词汇或物体时，记忆力下降，主要为近记忆障碍。但由于患者自知力存在，则会竭力想方设法进行补偿。生活自理能力、社交能力和理解、判断能力可长期保持良好状态。
②注意力障碍：不能集中注意力，表现为专注于某一项工作的能力下降。
③推理和抽象思维能力减低：表现为病人对出现的新事物、新情况的理解和反应能力降低，解决问题能力降低，主动参与社会活动的主动性下降。
④语言运用能力下降：表现为病人在与人进行语言交流时，理解力下降，主动交谈时找不到合适的词汇表达自己的思维，因此是一种表达性语言功能障碍，有时简单的交谈看不出异样，较复杂的交流，或较长时间的交谈，会发现病人在表达及理解语言的能力方面均有轻度障碍，有时可出现选不出合适的词汇时，以许多较详细的叙述来代替专门的词汇的现象。
⑤视觉空间功能障碍：病人不能完全正确的感知视觉空间的关系。对此症状的确认，可以应用令病人画几何图形的方法来检查有无空间感知功能障碍。
轻度认知障碍可用定量化的认知评估作业量表进行评价及测查。常用的量表有神经心理学测验、简短精神状态检查等，可以用来判定异常及严重程度。
轻度认知功能障碍持续存在不得少于2周，必须排除存在有意识障碍，有的学者认为如果轻度认知障碍持续进行性恶化，应视为痴呆的早期症状。但在确定为轻度认知障碍的当时，病人并未达到痴呆，与痴呆是有明确区别的。
2.局限性神经系统症状及体征 此症状及体征为脑血管病继发的或后遗的脑损害神经症状及体征。由于脑血管受损的部位不同，可出现不同的神经症状及体征。一般来说，位于左大脑半球皮质的病变，可能有失语、失用、失读、失写、失算等症状;位于右大脑半球的皮质病变，可能有视空间障碍;位于皮质下神经核团及传导束的病变，可能出现相应的运动、感觉及锥体外系障碍，也可以出现强制性哭笑、假性延髓性麻痹症状，也有时伴有幻觉、自语、缄默或木僵等精神病性症状。大脑后动脉供血区发生障碍时，可产生同侧偏盲、空间失认及自知力缺乏等(童启进，1998)。
Binswanger型脑病时，不仅常有假性延髓性麻痹、动作迟缓、共济失调、言语不清、伴抽搐及强制性哭笑等，还可有轻度锥体束征、锥体外系征或小脑症等。
大面积脑梗死性痴呆多急性发病，病情严重，即便抢救存活者，大多数后遗严重的神经症状及体征，如卧床不起、瘫痪、丧失生活自理能力，痴呆症状也较为严重。
丘脑性痴呆由于伴发脑干病变，可出现眼球垂直注视困难及其他中脑、脑桥症状。但是运动症状多不明显。
一般来说，以上神经系统症状及体征，在脑血管疾病反复发作后(特别是多发性脑梗死性痴呆)，一次比一次加重，痴呆也逐渐恶化加重，从局限性痴呆直至全面性痴呆。
3.痴呆
(1)近记忆障碍(早期)：VD痴呆的早期核心症状是记忆障碍，其中以识记障碍，近记忆障碍为主;晚期出现远记忆障碍。记忆障碍的特征是：虽然出现记忆障碍，但在相当长的时期内，自知力保持良好，知道自己的记忆力下降，易忘记事情、拿东忘西，为了防止发生遗忘常准备有备忘录，有的病人并为此产生焦虑或抑郁情绪，要求治疗。VD痴呆早期的另一症状是说话啰嗦无主次，抓不住中心议题等现象(病理性赘述)。有的病人表现为提笔忘字，说话时忘记该选择哪个合适的词汇，而中途停顿(流利型失语)。此期病人虽然出现记忆障碍，但日常生活自理能力、理解力、判断力以及对人接待及处理周围事情的礼仪、习惯均保持良好状态，人格保持较好，所以被称为局限性痴呆或腔隙性痴呆(lacular dementia)。血管性痴呆作为脑血管疾病的结局，其病程的进展呈现明显的波动性、阶梯样的病程。有时出现一个较长期的病情稳定阶段，如果侧支循环的建立，痴呆及记忆力障碍等症状还会出现一定的好转。
(2)精神障碍：在痴呆的进展过程中，一部分病人可产生精神病性症状，如偏执症状、被害妄想、关系妄想以及疑病妄想等。在记忆障碍的基础上，还可以产生被偷窃妄想、贫穷妄想等。有的病人产生嫉妒妄想，性欲的复苏也不少见。在妄想的支配下产生相应的意志及行为障碍。在痴呆的发展过程中，情感活动也逐渐变化，从早期的情感脆弱、焦虑、抑郁等情感障碍，逐渐发展为情感冷淡、无所谓、迟钝、欣快，也可以发生情感失控、强制性哭笑等等。
随着痴呆症状的日渐加重，部分病人出现幻觉、妄想，定向力、认知功能也可有明显减退，情感变得淡漠，意志明显减退，时有欣快或出现强制性哭笑。在行为及人格方面也逐渐的发生相应的改变，如变得自私、吝啬、收集废物、无目的的徘徊，生活逐渐地变得不能自理，不知随季节更换衣服，不知冷暖，不会料理家务，不认识家门而走失，发生问题的行为，如失火、跑水、大小便不能自理等等，不认识熟人，不认识亲人，甚至不认识镜中的自己……如发生脑卒痴呆症状可急剧加重，晚期呈严重的全面性痴呆状态。多数患者伴有局限性神经系统症状和体征，如假性延髓性麻痹、偏瘫、失语、失认、失用、癫痫发作、尿失禁、锥体束征、锥体外系和小脑损害等症状。
(3)多发性梗死性痴呆(multi-infact dementia，MID)：本病是由于脑外部动脉(颈动脉或椎底动脉)硬化斑的微栓子或缺血引起大脑白质中心散发性多数小梗死灶所致，故命名为多发性梗死性痴呆。其病因是由于脑动脉硬化使脑动脉壁增厚、管腔狭窄，造成脑组织的供血不足、缺氧、出血和软化灶。来自颅外动脉栓子则成为多发性梗死灶的主要原因。动脉粥样硬化脱落的微栓子所致的微梗死只导致短暂性缺血发作(TIA)或称小卒中，并不引致痴呆。如果栓子造成的腔隙(lacuna)病变>0.5～1.5cm3，便会发展成痴呆。病理可见局限性或弥漫性脑室扩大，脑回变窄，大脑皮质或皮质下大小不等的软化灶或出血灶。镜下可见弥漫性神经细胞变性及神经胶质细胞增生，尤以血管周围为著。此外精神障碍的发生还与其病前人格特征、遗传素质、环境因素及机体当时的功能状态等有关。
欧美国家统计本症的发病率比阿尔采木病低，仅占老年期痴呆的10%，但日本推测则高达50%～70%;在中国亦是MID多于AD。据上海资料，VD病人占精神病院住院病人的1%。
本病多发于50～60岁，40岁以上发病者渐趋增多，男性多见，起病较急。多数病人有高血压、高血脂、脑动脉硬化、糖尿病及脑血管意外病史。呈阶梯性恶化。
早期主要表现为类神经衰弱综合征，也有的病人首先出现情绪变化(情绪不稳、脆弱及易激惹等)或人格轻度改变(好争吵、神经过敏)。进而出现以近事记忆障碍为主的记忆障碍、情绪极为不稳定、激惹性增高，甚至可表现情感失禁(emotioneal incontinence)或强制性哭笑等。亦可见有抑郁、焦虑及猜疑或嫉妒妄想等。但常能察觉到自身的一些障碍，有一定自知力，并努力加以弥补或主动求医。与人接触往往尚能保持一定的礼仪，故人格较完整。晚期自控能力丧失，对个人卫生不能自理、痴呆严重，人格衰败，难以与阿尔采木病相区别。在进入晚期以前，尽管有理解能力等智能障碍，但其计算能力及批判能力等尚保持较好，被称之为部分性痴呆或“网眼样痴呆”。在脑血管意外发作后起病的，则可呈现意识模糊，伴有行为紊乱及幻觉、妄想等症状，发作后可出现明显的人格改变及智能障碍。一般来说，卒中发作1次，其人格或智能障碍加重1次。实验室检查脑电图常呈明显异常、脑脊液可有蛋白轻度升高、脑血流图可见血管弹性差、阻力增大。MID病程以跳跃式加剧和不完全性缓解相交替的所谓阶梯式进程为特点，病程可长达数年，甚至10年以上，多死于心、肾功能衰竭。
在多次卒中(包括脑血栓形成、脑出血和脑栓塞) 或由于一次大量脑出血后，迅速发生的精神障碍，称急性脑血管病所致精神障碍。其临床表现是以意识障碍、遗忘综合征、精神病性症状(幻觉、妄想等)及抑郁或神经症样障碍为主要表现。一般无智能障碍或仅有轻度智能障碍，约有半数病人可恢复到独立生活的程度，预后较好。本病急性期治疗主要针对脑血管意外进行，对卒中后遗症则可采用各种康复措施。
目前有许多种分类及诊断标准。根据ICD-10的诊断要点：诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害往往不平衡，故可能有记忆丧失、智能损害及局灶性神经系统体征和症状，使诊断的可能性加大。对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊。ICD-10指出有关特征有：高血压、颈动脉杂音、伴短暂抑郁心境的情绪不稳、哭泣或爆发性大笑、短暂意识混浊或谵妄发作、常因进一步的梗死而加剧。人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特点更突出。如自我中心、偏执状态或易激惹。
中国精神疾病分类方案与诊断标准修订版(CCMD-Ⅱ-R)中，规定的定义为：多在中老年起病，常以智能阶梯性恶化为主要表现。系颈动脉内膜粥样硬化致微栓子脱落，引起脑内动脉小分支梗死，因此病人可有短暂的脑缺血发作史，如一过性轻瘫、失语或视力障碍等。脑组织有多个腔隙，梗死灶一般较小，CT检查可见多个散在低密度区。
根据CCMD-Ⅱ-R的诊断标准，应符合脑血管病所致精神障碍的诊断标准。起病缓慢，病程波动或呈阶梯性，但总趋势是进行性的。首先应具备脑血管病的证据，如多次缺血性卒中发作、多次短暂性缺血发作，病程多在数月以上及局限性神经系统损害的体征。同时有以智能障碍为其主要的临床表现，如智能缺损，且严重程度足以妨碍工作、学习和日常生活;短程记忆损害，对新近发生的事件常遗忘;抽象概括能力、判断能力明显减退或有高级皮质功能障碍，如失语、失用、失认、计算及构图困难等;还可有明显的人格改变。辅助检查如头颅CT与核磁共振成像显示多发性腔隙灶、软化灶、局限性脑萎缩与脑室扩大等。脑电图常显示局灶性慢波。

所谓痴呆，并非一个疾病单元，而是一个综合征。许多种疾病，如：阿尔采默病痴呆、Pick病、帕金森病、Huntington舞蹈病、由内分泌、代谢障碍引起的痴呆(如Addison病、Cushing病、甲状腺功能减退或亢进等)、由缺氧引起的痴呆(如一氧化碳中毒等)、由脑部感染引起的痴呆(如脑炎、脑膜炎、神经梅毒等)、其他如脑肿瘤、正常压力脑积水等均可有痴呆的临床症状。另外，精神分裂症衰退型、老年期抑郁症临床表现的假性痴呆，均应注意与本病进行鉴别。
1.阿尔采默病痴呆 阿尔茨海默病发病缓慢，为隐袭性，病程呈慢性进行性恶化。早期无自觉症状，对记忆力下降及智力缺损无认识能力，情感多表现淡漠、欣快，往往无神经系统局限性症状及体征，在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等，较少出现局灶症状。CT显示对称性脑沟变宽和脑室扩大，可与之鉴别。
在早期症状鉴别较容易，而晚期时鉴别困难，特别是有少数患者为血管性痴呆与阿尔采默病痴呆二者混合，即混合性痴呆(MD)，鉴别诊断难以进行。
一般来说，可以从以下几个方面鉴别：
(1)发病年龄：发病年龄VD比AD早，多在50～60岁发病。
(2)发病形式及经过：VD多数为缓慢起病，可有急性发病，特别是卒中发作时，症状明显加重，病程呈波动性、阶梯性恶化。AD发病极缓慢，为潜隐性。
(3)早期症状：VD早期自觉症状明显，如头痛、眩晕、肢体麻木、记忆力下降、失眠等，往往伴有焦虑或抑郁心境等。AD早期无自觉症状。
(4)精神症状：早期的痴呆症状不同，AD对记忆力下降及智力缺损无认知能力，而VD有自知力，而且判断力、理解力及抽象概括能力、人格均能较长时间保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快较多见，而VD早期多为情感脆弱，情绪不稳或情绪低落，晚期表现出情感失控(强制性哭笑)。有的患者出现幻觉妄想状态。
(5)神经系统局限症状及体征：VD早期可见脑血管病的定位体征，还可伴有帕金森症状群、步行障碍、假性延髓性麻痹等，根据不同的病变部位出现不同的局灶症状。AD早期往往无神经系统限局症状及体征，在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等，较少出现局灶症状。
(6)全身性疾患：VD多数合并高血压、糖尿病、高脂血症等。AD则一般无特殊合并的疾患。
(7)CT所见：MID的CT可见多发性的中小型低密度区，Binswanger型脑病的CT可见脑室扩大，脑室周围白质低密度区。AD的CT为对称性脑沟变宽和脑室扩大，初期可无明显改变，随着病期进展而显著。为了鉴别VD与AD，临床上目前广泛应用哈金斯基(Hachinski，1974)缺血指数评分表(HIS)。此表共由13项组成，判定方法简便，总分相加，VD：总分在7分以上;AD总分在4分以下。详见表1。
近年来，由Loeb等人加以修订，为改良的局部缺血性评分表(1983)(山田通夫等，1988)。由6项组成，总分相加。VD：总分5～9分;AD：0～2分。详见表2。
以上二表可以作为辅助鉴别诊断时应用。
根据尸体解剖发现，痴呆病例中有10%～15%同时存在脑血管病变和阿尔采默病的病变，为混合性痴呆，如果有证据表明二者同时存在，应该下两个诊断，若脑血管病先于阿尔采默病，后者的临床诊断往往不可能。
近年来，对痴呆病人进行相隔半年以上的重复CT或MRI检查，发现了比首次进行的CT或MRI诊断为血管性痴呆，更多的混合性痴呆(程正易，1977)。
2.抑郁症的假性痴呆 老年抑郁患者常有类似痴呆的临床表现，如记忆力与智力水平下降，被称为假性痴呆。主要临床表现是抑郁症状，对任何事物均无兴趣，动作迟缓、少语、声低外，有自杀意念及行为。VD的早期症状也可见抑郁心境，情感脆弱及焦虑不安。应注意鉴别，防止把假性痴呆误诊为VD痴呆，延误治疗时机。
其主要鉴别如下：
(1)发病：抑郁症发病较快，家属很快发现患者发病，可以描述出大致的发病时期。症状进展快，从发病后就有治疗的要求，从发病到诊治的时期较短。VD发病缓慢，有较长期的早期症状不被患者及家属重视，但在明显的合并症，如高血压或脑血管意外的情况下，也可发生症状恶化而引起重视，和抑郁症相比，从发病到诊治的间隔时间较长。
(2)情感变化：VD的早期症状是情绪不稳，情感脆弱为主，情绪低落往往继发于头痛、头晕、肢体麻木感及失眠等早期躯体症状之后，程度较轻，多伴发轻度焦虑，一般无自杀观念、企图及行为。抑郁症的主要临床表现是抑郁状态。但患者自觉记忆力差，变傻了、笨了，什么都不会干了等等，详细询问可以查出有无用、无助及无望感等，对任何事物均无兴趣，有轻生或自杀企图及行为。
(3)认知功能及智能测查：在进行上述认知功能及智能测查时发现：抑郁症患者强调其不会做、不肯认真合作进行测查，在测查的结果中出现明显的不平衡特点，即容易的问题不会做，困难的问题回答正确，同一难易程度的不同题目，忽而正确，忽而错误。VD的患者一般进行测查比较合作、认真。测查结果与其痴呆的严重程度一致性高，同一难易程度的题目，正确或错误是比较稳定的，无不平衡的现象。
(4)神经系统局限性症状及体征：抑郁症患者如无合并其他神经系统疾病，一般无神经系统局限性症状及体征，无夜间谵妄症状，除动作迟缓，话少，声低外，无其他躯体症状。VD往往伴有神经系统局限症状及体征，如偏瘫、假性延髓性麻痹等，夜间谵妄也不少见。
(5)辅助检查：应用各种辅助检查进行鉴别，如脑电图及脑地形图、CT及MRI的异常结果可明显提示VD的特异性改变，脑电图的高振幅、锐波样的α波、广泛性α波、突发性慢波等;CT可见大小不等的低密度区的异常改变。而抑郁症经常应用抑郁量表及痴呆量表。记忆及智力测查工具加以鉴别，有一定的临床价值。
(6)在进行鉴别诊断时，必须考虑到：高龄老人在抑郁症时，也可能同时伴有高血压或脑动脉硬化，甚至也可能伴有轻度脑血管性痴呆，因此给鉴别诊断带来困难。在询问病史中，既往有无抑郁症或者短暂脑缺血、卒中发作史，以及治疗的效果快慢等也是鉴别的诊断依据之一。
3.痴呆与老年期生理性健忘鉴别 痴呆，无论是血管性痴呆，还是阿尔采默病性痴呆，以及其他类型的痴呆，都是脑部疾病的病理性改变。老年期的健忘是年老增龄过程中发生的生理性改变，所以，痴呆是疾病的表现，有特定的病程经过，有较为明显的起病和病程经过，如血管性痴呆呈现为阶梯性进展的特点，起病有快有慢，而阿尔采默病性痴呆，为缓慢起病，进行性加重的病程。老年期健忘并非疾病，无病程经过可言。一般来说，随着增龄，遗忘表现也会加剧。
痴呆的主要症状，不仅有记忆障碍，还有逐渐加重的智力障碍，常有定向力障碍，还可伴随各种精神病性症状，如妄想及情感、意志及行为障碍，常在晚期时，有明显的人格改变及行为紊乱，生活不能自理，饮食起居常常需要有人照顾。
老年期健忘症除了记忆力下降外，并无智力障碍，更无精神病性症状及定向力障碍，如无躯体疾病，生活自理及行为常可保持正常。
仅就记忆障碍而言，痴呆的记忆障碍，常常在晚期发生完全性的记忆丧失，不记得刚刚发生的事情。健忘的老人却是记得发生了这种事，但部分内容回忆不起来，为部分性的记忆下降，常常在提醒后可以回忆起来。痴呆在发生远记忆障碍后常可出现错构或虚构，健忘的老年人无此症状。痴呆是脑部疾病的表现，进行神经系统检查及实验室检查，如头颅CT或MRI等，多数可有阳性发现，老年期健忘多数各项检查均为正常范围，可加以鉴别。
4.其他
(1)正常压力脑积水：此病的三大主征是：记忆力及智力下降、步态不稳及尿失禁。发病为亚急性、病程进展较快，CT可见脑室扩大，可予以鉴别。多数在中年发病，部分在老年期发病。与VD，特别是与Binswanger型脑病混合存在的病例，在临床上鉴别十分困难。
(2)甲状腺功能减退：这是内分泌障碍引起的痴呆，主要表现为：主动性缺乏、意志减退、嗜睡，严重时可发生昏迷。多数伴有：共济失调、眼球震颤、视神经萎缩、面瘫及听力减退等神经系统症状。检查甲状腺功能，如基础代谢率、结合血清TRH、T3及T4等的结果及应用甲状腺素治疗有显著疗效，即可以鉴别。
其他内分泌、代谢障碍所引起的痴呆状态与血管性痴呆的鉴别，在原则上与上述原则一致。总之，痴呆的发病原因通过详尽的、可靠的病史资料、各项检查结果初步确定，目前已开展的各种检查技术，如CT、MRI、PET及SPECT等，给脑血管性痴呆的诊断及鉴别诊断提供了较为可靠的依据。