支气管哮喘别名：哮病

1.症状 哮喘表现为发作性咳嗽、胸闷及呼吸困难。部分患者咳痰，多于发作趋于缓解时痰多，如无合并感染，常为白黏痰，质韧，有时呈米粒状或黏液柱状。发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长时间。症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态。发作常有一定的诱发因素，不少患者发作有明显的生物规律，每天凌晨2～6时发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，部分女性(约20%)在月经前或期间哮喘发作或加重。要注意非典型哮喘病人。有的病人常以发作性咳嗽作为惟一的症状，临床上常易误诊为支气管炎;有的青少年病人则以运动时出现胸闷，气紧为惟一的临床表现。
2.体征 体征是呼气哮鸣音，与呼吸困难同时出现和消失，一般来说，哮鸣音越高、细，出现于呼气末期，哮喘症状越严重。发作期可有肺过度充气和体征如桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱等，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强，严重时可有发绀，呼气相颈静脉怒张、奇脉等，部分危重病人，气流严重受限，喘鸣音消失，呈现“沉默肺”。
对典型病状和体征，可作出临床诊断，对不典型病例，应作下列检查，结合治疗后的反应可以确诊。
1.支气管激发试验 采用特异性或非特异性刺激，观察气道的反应的程度，以判明气道反应性高低的方法。通常以组胺或醋甲胆碱吸入试验最常用和敏感性最高。吸入组胺累积剂量≤7.8 μmol或醋甲胆碱浓度≤8mg肺通气功能(FEV1)下降>20%者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般适用于通气功能在正常预计值的60%或以上的患者。
2.支气管扩张药 吸入试验和两周强化平喘治疗(包括糖皮质激素的使用)前后肺通气功能比较：对已存在气道阻塞、通气功能在正常预计值的60%以下者，测定吸入沙丁胺醇气雾剂0.2mg，15min或强化平喘治疗后(如口服泼尼松20～40mg/d，2周)的肺通气功能(FEV1)的变化，改善>15%者，结合临床可以确诊。
3.呼气峰流速(PEF)波动率测定 用微型峰流速仪监测。于清晨起床及下午(黄昏)各测定PEF，若两数值之差与其之和的均值相比>20%者可诊断为哮喘，这对哮喘的生物规律研究尤为重要，亦有助于疗效判断。但在非发作期哮喘患者可出现阴性的结果。
4.其他检查
(1)变应原皮肤试验能反映人体的特应性体质，70%以上的哮喘患者呈阳性反应。
(2)痰液检查：常有较多的嗜酸性粒细胞，可发现Curschman螺旋体(黏液管型)。
(3)血嗜酸性粒细胞计数：哮喘患者可增高，有助于与慢性支气管炎等疾病鉴别。
(4)血清免疫球蛋白E(IgE)测定：约有50%成年哮喘和80%以上儿童哮喘患者增高，特异性IgE(针对某种变应原)的增高则更有意义。
5.咳嗽变异型哮喘 临床较常见，目前尚无统一的诊断标准，一般来说，需符合以下标准：①咳嗽2个月以上，多呈发作性，以夜间或凌晨多见;②胸肺无阳性体征，放射检查无异常;③支气管激发试验呈阳性或昼夜呼气峰流速值波动率>20%;④平喘治疗(如用泼尼松)2周，咳嗽症状显著缓解。
6.哮喘严重程度分级 哮喘可分为急性发作期，非急性发作期和缓解期，参考联合国世界卫生组织及美国国家卫生院《哮喘全球防治创议》(GINA 1995)，中华医学会呼吸学会制订了《支气管哮喘防治指南》(1997)。在非急性发作期患者虽无急性发作，但在相当长时间内有不同频度和(或)不同程度地出现症状，根据其临床表现，肺功能及控制症状所需的药物的综合评价分为间歇(症状)，轻、中及重度4组。
哮喘急性发作是指咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气峰流速降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评价，以便及时处理，可分为轻度，中度，重度和危重4组。
缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持4周以上者。

哮喘患者不一定表现有喘鸣的体征，反之，有喘鸣及呼吸困难，未必诊为哮喘，需与以下疾病作鉴别。
1.心源性哮喘 左心功能不全常出现夜间发作性呼吸困难，伴有呼气性喘鸣时症状酷似支气管哮喘。此类病人常有明显心脏病史和体征，多呈端坐呼吸，可有双肺底弥漫性细湿啰音等体征，鉴别有困难时，可吸入选择性β2受体兴奋药作诊断性治疗。
2.自发性气胸 慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断。
3.大气道阻塞性疾患 肿瘤、异物、炎症和先天性异常等均可引起喉、声门、气管或主支气管(腔内或外压性)阻塞，引起呼吸困难和喘鸣音。但这种喘鸣音常在某一部分特别明显，多为以吸气相为主的双相性喘鸣音，常伴双肺底支气管呼吸音异常增粗。喉部检查，X线气管额面断层摄片及纤维支气管检查可以明确诊断。
4.外源性过敏性肺泡炎 此病可出现典型的哮喘表现，但这些病人常有变应原(枯草、鸽粪等)接触史，X线胸片可见弥漫性肺间质病变呈斑片状浸润，血嗜酸性粒细胞显著增高，有助于鉴别。
5.急、慢性支气管炎 此类病人可出现喘鸣音和呼吸困难，而哮喘患者亦可以无喘鸣音而仅有发作性干咳。临床上有时难以鉴别。但支气管炎患者的症状没有发作性的特点。慢性支气管炎有长期慢性咳嗽，支气管炎咳痰一般较多，支气管扩张剂吸入试验或昼夜PEF波动率测定有助于鉴别。
6.变态反应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis ABPA) 常以反复哮喘发作为特征，伴咳嗽，咳痰，痰多为黏液脓性，有时伴血丝，可分离出棕黄色痰栓，常有低热，肺部可闻哮鸣音或干啰音，X线检查可见浸润性阴影，段性肺不张，牙膏征或指套征(支气管黏液栓塞)，周围血嗜酸性粒细胞明显增高，曲菌变应原皮肤点刺可出现双相皮肤反应(即刻及迟发型)，血清IgE水平通常比正常人高2倍以上。
7.胃食管反流(GER)鼻后滴漏综合征(PNDS) 食管贲门弛缓症，贲门痉挛等疾病中，常出现胃或十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管的现象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入气管，即可刺激上气道感受器通过迷走神经反射性地引起支气管痉挛，而出现咳嗽和喘鸣，有报道认为在严重哮喘病人，其GER的发生率可接近50%，说明GER至少是使哮喘病人不断发作，症状难于控制的重要诱因，对GER进行针对性治疗，可明显改善哮喘症状。
鼻后滴漏综合征(PNDS)，常见于慢性鼻窦炎，其分泌物常在患者平卧时通过后鼻道进入气管，可引起类似哮喘的咳嗽和喘鸣症状，同时也是部分哮喘患者反复发作及疗效不佳的重要因素。