胸椎间盘突出症

1.症状学基础及特点 胸椎间盘突出症所引起的症状，主要来源于以下4种因素：
(1)机械性因素：由于椎间盘突出及椎间关节紊乱，直接造成具有典型力学特点的局限性背部疼痛，例如，卧床休息后疼痛减轻，活动后则症状加剧。急性胸椎间盘突出时，可产生有胸膜炎症状特点的疼痛。
(2)根性因素：椎间盘突出可挤压根管神经出口处的脊神经根，以致引起肋间肩胛带疼痛;高位胸椎间盘突出可引起Horner综合征。
(3)脊髓受压：当椎间盘组织直接压迫脊髓本身时，将产生广泛的症状，从轻微的疼痛和感觉异常到明显的瘫痪，可出现尿失禁和下肢无力，且病情发展迅速。
(4)内脏症状：胸椎间盘突出可有多种多样的表现，易与心脏、肺或腹部疾病相混淆。同时，可有括约肌功能紊乱、大小便及性功能障碍;亦可出现神经营养障碍，下肢常有久治不愈的慢性溃疡等。有时，患者可被误诊为神经官能症或癔症而长期误治。
2.胸椎局部的一般症状 患者主要表现为椎旁肌紧张，严重者呈强直状;脊柱可有轻度侧弯及椎节局限性疼痛、压痛及叩痛。
3.体征的差异性较大 视椎间盘突出的程度及椎管矢状径的大小不同。胸椎间盘突出症患者的体征存在很大差异。当对躯体进行仔细的浅感觉检查时，可发现与受压节段相一致的明显感觉障碍平面。肌无力通常呈双侧性，且可伴有直肠括约肌张力降低、脊髓长束征(如阵挛或Babinski征阳性等)。病程时间越短，上述体征越常见。胸椎间盘硬膜内突出罕有发生，这些患者通常出现严重的神经症状，包括截瘫。脊髓后柱的功能(位置觉和振动觉)受累较轻，大多能保留，这是因为脊髓被挤压部位在脊髓前柱;但病变后期脊髓后柱亦可同时受压而引起完全性瘫痪。
4.胸椎间盘突出症的分型 本病有多种分型方式，但常用(1)依据发病急缓分型：
①急发型：指在数天甚至数小时以内急骤发病并引起神经症状者，其中病情严重的病例甚至可以出现瘫痪。其中半数患者有外伤史。
②缓发型：系慢性逐渐发病，大多因椎节退变所致，患者在不知不觉中出现症状，并逐渐加重，晚期亦可引起瘫痪。
(2)依据症状的严重程度分型：
①轻型：指影像检查显示胸椎间盘突出，但临床症状轻微，甚至仅有一般的局部症状者。
②中型：有明显的临床症状，除椎节局部疼痛及叩痛外，可有根性刺激症状或脊髓症状;磁共振(MRI)检查可清晰地显示阳性所见。
③重型：主要表现为脊髓或圆锥受压症状，甚至出现完全性瘫痪。其中半数发病较急，尤其是年轻患者。
(3)依据病理解剖分型：
①侧型：因胸椎椎管狭小，因此髓核易向压力较低的侧后方突(脱)出，因此在临床上以侧型为多见。此型主要表现为单侧神经根受压，患者出现根性症状而无明显的脊髓症状。胸段的脊神经根在椎管内经过的距离甚短，仅2～5mm，一旦受压，可因感觉神经支和交感神经支的受累而引起剧烈的疼痛。
②中央型：此型是椎间盘向正后方突出，以脊髓受压为主，并出现或轻或重的运动功能障碍以及疼痛和感觉异常，其产生机制主要是由于：
A.脊髓直接遭受压迫：此是临床上最为多见的原因。
B.脊髓血供障碍：主要是突出物直接压迫脊髓前中央动脉所致。因脊髓的血供属终末式，侧支循环甚少，所以一旦血供障碍，即可招致急性截瘫。此时脊髓多呈横贯性损害。
C.当胸11～12椎间盘突出压迫脊髓圆锥和马尾时，患者除有胸椎疼痛及放射至下肢的疼痛外，括约肌功能亦同时紊乱，以致在表现感觉、运动功能障碍的同时，大、小便功能及性功能均受累;抑或是仅仅表现为马尾受压的症状。此型在临床上较为多见。
由于本病较为少见，且患者以局部一般症状或神经症状为主来诊，前者常被诊断为胸背部纤维织炎等一般性疾患而在神经内科诊治。因本病的误诊率较高，所以为防止或减少这一现象发生，每位临床医师均应对本病有一个较全面的认识。
在临床上，对本病的诊断主要依据以下3点：
1.病史 可急性发病，亦可缓慢发生，且症状轻重不一，应全面了解，包括既往的检查及治疗概况等。
2.临床表现 由于患者个体椎管矢状径大小不一，其症状差异亦较大，从一般局部隐痛到下肢完全瘫痪均可发生，因此对此类患者均应注意认真检查，以求及早发现。
3.影像学检查
(1)X线检查：以胸椎常规的正位和侧位X线平片为首选;据报道，20%～50%的胸椎间盘突出症患者在椎管内有钙化的椎间盘。
(2)脊髓造影：用大剂量的水溶性造影剂行脊髓造影术的同时用CT扫描，是一种更准确的优良诊断方法。如不先行脊髓造影，而直接用CT检查，将会弄错受损脊髓的准确节段。但目前大多数学者均认为此种损伤性检查应被MRI检查取代，因为后者也是一种纵向观察估测整个胸椎椎管的方法。
(3)CT及MRI检查：凡疑及本病者，均应及早行MRI检查。作者发现，MRI检查是本病早期诊断及获取及时治疗最为有效的措施。此外，脊髓造影及CT检查等虽对本病的诊断亦有一定帮助，但由于其确诊率不如MRI检查，因此，切勿作为首选检查项目，目前已较少选用或仅作为参考。
4.其他检查 包括肌电图和体感诱发电位等，对诊断胸椎间盘突出症多无帮助。

本病早期，在MRI影像结果显示之前，除需要与胸、腰椎各种疾患进行鉴别外，主要应与神经内科许多涉及胸段脊髓或脊神经根的疾患加以区别。为此，应当强调：全面认识本病，及早行MRI检查，不仅是为了诊断，而且其也是对本病进行鉴别诊断的最佳手段。