胸椎椎管狭窄症

1.一般症状 胸椎椎管狭窄症的发病年龄多在中年，好发部位为下胸椎，主要位于胸7～11节段，但在上胸段，甚至胸1、2段亦可遇到。
本病发展缓慢，起初多表现为下肢麻木、无力、发凉、僵硬及不灵活。双侧下肢可同时发病，也可一侧下肢先出现症状，然后累及另一侧下肢。约半数患者有间歇性跛行，行走一段距离后症状加重，需弯腰或蹲下休息片刻方能再走。较重者站立及行走不稳，需持双拐或扶墙行走。严重者截瘫。患者胸腹部有束紧感或束带感，胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。半数患者有腰背痛，有的时间长达数年，但仅有1/4的患者伴腿痛，且疼痛多不严重。大小便功能障碍出现较晚，主要为解大小便无力，尿失禁少见。患者一旦发病，多呈进行性加重，缓解期少而短。病情发展速度快慢不一，快者数月即发生截瘫。
2.体检所见 物理检查可发现多数患者呈痉挛步态，行走缓慢。脊柱多无畸形，偶有轻度驼背、侧弯。下肢肌张力增高，肌力减弱。膝及踝阵挛反射亢进，髌阵挛和踝阵挛阳性。巴宾斯基(Babinski)征、欧本汉姆(Oppenheim)征、戈登(Gordon)征、查多克(Chaddock)征阳性。如椎管狭窄平面很低，同时有胸腰椎椎管狭窄或伴有神经根损害时，则可表现为软瘫，即肌张力低，病理反射阴性;腹壁反射及提睾反射减弱或消失;胸部及下肢感觉减退或消失。胸部皮肤的感觉节段性分布明显，准确的定位检查有助于确定椎管狭窄的上界。部分患者胸椎压痛明显，压痛范围较大，有棘突叩击痛并有放射痛。伴有腿痛者直腿抬高受限。
3.胸椎椎管狭窄症的临床分型 根据胸椎椎管狭窄症的病理，包括狭窄的不同平面范围以及压迫的不同主要来自方向，对其的治疗方法也不相同。为了指导治疗，选择正确的治疗方法，有必要对胸椎椎管狭窄症进行临床分型。
(1)单椎关节型：椎管狭窄病理改变限于1个椎间及关节突关节，截瘫平面、X线关节突肥大等表现、脊髓造影、CT检查等改变，均在此同一平面。本型约占胸椎椎管狭窄症病例的1/3。
(2)多椎关节型：胸椎椎管狭窄病理改变累及连续的多个椎节，其中以5～7个椎节居多，占全组病例的1/3。此组病例的临床截瘫平面多在狭窄段的上界，脊髓造影呈完全梗阻者多在狭窄段的下界，在不全梗阻者则显示多椎节狭窄，而狭窄段全长椎节数的确定。主要根据X线侧位片上关节突肥大增生突入椎管的椎节数，或以造影完全梗阻处为下界，以截瘫平面为上界计算其椎节数。CT及MRI检查虽可显示狭窄段，但价格昂贵。
(3)跳跃型：本组中仅1例，其上胸椎有3个椎节狭窄，中间2个椎节无狭窄，下胸又有3个椎节狭窄，即胸2～4和胸8狭窄，都在胸椎。截瘫平面在上胸椎者，为不完全瘫痪;下段狭窄较严重，截瘫也较重，脊髓造影显示不完全梗阻。椎管狭窄全长的决定由于上胸椎X线片照的不够清晰而主要依据CT检查。从手术减压情况看，上胸椎CT检查有假象，其显示的狭窄比实际更窄，系投照角度倾斜所致。
此外，尚有部分病例合并有胸段椎间盘突出或后纵韧带骨化，有的学者建议将其列为另外两型。
本病的诊断并不很困难，在接诊下肢截瘫患者时，应想到胸椎椎管狭窄症。诊断本症主要依据下列各点：
1.一般症状 患者多为中年人，发病前无明确原因逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬不灵活等早期瘫痪症状，呈慢性进行性，可因轻度外伤而加重。
2.清晰的X线片 显示胸椎退变、增生。应特别注意侧位片上有无关节突起增生、肥大、突入椎管，侧位断层片上有无胸椎黄韧带骨化(OYL)和(或)胸椎后纵韧带骨化(OPLL)。并排除脊椎的外伤及破坏性病变。
3.CT检查 可见关节突关节肥大向椎管内突出，椎弓根短，OYL或OPLL致椎管狭窄。
4.MRI检查 显示椎管狭窄、脊髓受压征。
5.脊髓造影 呈不完全梗阻或完全梗阻。不完全梗阻者呈节段性狭窄改变，压迫来自后方肥大的关节突和(或)OYL，或前方骨化的后纵韧带。

本病需与以下疾患进行鉴别：
1.(单纯)胸椎椎间盘突出症 临床症状与胸椎椎管狭窄症基本相似，惟发病快，多呈急性状态，但行X线、CT及MRI等检查后，易于鉴别。
2.脊髓空洞症 多见于青年人，好发于颈段及上胸段，发展缓慢，病程长，有明显而持久的感觉分离，痛、温觉消失，触觉和深感觉保存，蛛网膜下隙无梗阻，脑脊液蛋白含量一般正常，MRI检查显示脊髓内有破坏灶。
3.脊髓侧索硬化症 主要表现为较为严重的上运动神经元和下运动神经元损害症状，却无感觉障碍。
4.胸椎间盘突出症 患者的症状和体征与胸椎椎管狭窄症的症状相似，但临床表现多变，发病较急，常呈突发性，无典型的综合征。CT脊髓造影及MR检查均有利于二者的鉴别。一般不难作出正确的诊断。
5.椎管内肿瘤 患者的表现为进行性加重的脊髓受压症状，腰椎穿刺检查脑脊液，可发现蛋白含量的增加程度远比胸椎椎管狭窄症患者要明显，常常超过1000mg/L。通过脊髓造影的特殊形态(如倒杯状、梭形等)和CT脊髓造影、磁共振检查常可作出明确诊断。此外，胸椎转移性肿瘤患者的全身情况很差，可能找到原发灶。
6.其他 胸椎椎管狭窄症尚需与外伤性硬膜外血肿、单侧后关节突骨折、蛛网膜囊肿、胸椎结核、脊髓蛛网膜炎及中毒引起的脊髓病等相鉴别。