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右室心肌梗死别名:右室梗死

急性右室梗死可因病变轻重、单独或合并其他部位心梗,就诊时间等因素而使临床表现不一。
1.右心功能不全征象
(1)Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张):由于右室梗死,右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室舒张末压、右房压和静脉压增加所致。正常人吸气时胸腔内压降低,静脉压降低,回心血量增多,而此类病人由于右室舒张功能不全使静脉回流受阻,导致静脉压进一步增高。
(2)颈静脉怒张、肝大:此为静脉系统淤血所致。
(3)心脏三尖瓣区出现S3或S4奔马律:系右室顺应性下降和右房排血阻力增高之故。
(4)因右室扩大,可出现相对三尖瓣关闭不全。
(5)严重者可出现低血压和休克。
2.心律失常 各种类型的心律失常均可出现,但以心动过缓型心律失常为常见。这是由于窦房结功能障碍和房室传导阻滞。房室传导阻滞的发生率为48%,其阻滞部位多在希氏束以上,可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉分支有关。
概括起来,右室梗死的临床体征取决于右室坏死的程度,其主要体征为:低血压;颈静脉压升高;Kussmaul’s 征;颈静脉搏动图异常(Y降≥X降);三尖瓣反流;右侧第3心音和第4心音;奇脉;高度房室传导阻滞。其中颈静脉压升高和Kussmaul’s 征是右室缺血或坏死最精确的临床指标。
1.有急性下壁、后壁和(或)前壁心肌梗死表现。
2.有右心功能不全的临床表现和体征 如颈静脉怒张、肝大、Kussmaul征阳性,重者可有低血压、休克,但肺部听诊清晰。
3.常规心电图及HC导联示V3R~V7R S-T段抬高≥1.0mm,其中V4R~V6R中任何一个或几个导联的ST段抬高>1.0mm以上,对右室心肌梗死的诊断有高度的敏感和特异性。
4.血流动力学 因右室梗死心房丧失了传递血液的功能,从而导致心搏量和动脉血压显著降低。中心静脉压升高,右房平均压>9.35mmHg(0.98kPa) (10cmH2O);RVEDP≥PCWP(肺楔嵌压2mmHg(0.27kPa)以上;PAP(右房压)/PCWP>0.65。
5.二维超声心动图 提示右室壁活动异常,右室扩大和右室射血分数下降。
6.放射性核素心血药造影,有助于右心室梗死的诊断。
7.胸片 右室扩大而无明显淤血征。
8.冠状动脉造影可确认。

 

1.急性肺栓塞 可出现右心压力升高,PCWP不高,这一点与右室梗死相似,但急性肺栓塞的肺动脉压明显升高,可与后者鉴别。
2.心包炎及心包积液 二维超声心动图可明确心包积液的诊断。缩窄性心包炎时,尽管右心压升高,但超声可呈现右室腔变小,心包增厚,因而易于与右室梗死相鉴别。
3.下壁心肌梗死 下壁MI常因血管迷走反射导致低血压,其与右室梗死时的低血压主要不同点在于前者右心压力降低,而后者升高。左室梗死所致的心源性休克时,低血压和肺淤血同时存在,PCWP明显升高,这些均和右室心梗不同。

 

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