稳定型心绞痛别名：稳定性心绞痛

多数病人表现为：其心绞痛的发作在一段时期内(1个月以上)，其持续时间、严重程度以及心绞痛的阈值相对稳定，即引起心绞痛发作的体力活动量患者多可预测，不适症状经休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。
1.症状 典型心绞痛具有如下六个方面的特点：
(1)心绞痛的性质：对同一患者来说，每次发作的疼痛程度可轻重不一，但疼痛的性质基本上是一致的。病人常描述为：“压迫感”、“压榨感”、“窒息感”、“缩窄感”、“涨破感”和“烧灼感”等。刀割样或针刺样的疼痛通常不是心绞痛。有时患者对疼痛的性质叙说不清时笼统地称其为胸部不适。患者一般用他的整个手掌或拳头来指出不适部位，而很少用一个指头表示。
(2)心绞痛的部位及放射：大部分心绞痛位于胸骨后、左胸前区，也可在上腹至咽部间，以及双侧腋前线间的任何部位。半数以上患者有放射性疼痛，上臂内侧是常见部位(此点对心绞痛与颈椎病的鉴别甚有帮助，后者的疼痛恰好向上臂外侧放射)，少数疼痛开始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一时期内，其疼痛部位多固定不变，如部位扩大、放射部位增多提示病变加重;胸痛位置多变不支持心绞痛。心绞痛范围小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸;如胸痛呈点状、线状分布，不支持心绞痛。
(3)心绞痛的诱因：心绞痛最常见的诱发因素是体力负荷或情绪激动，如走急路、上楼梯或上坡时最易诱发。这种胸痛发生于劳累当时而不是之后，并且常在停止活动后症状很快消失。逆风行走、寒冷或饱餐后行走时心绞痛常加重，在有情绪因素的体力负荷下心绞痛易于恶化。需要指出的是，心绞痛在同一病人足以诱发它的劳力强度可能逐日不同，而在同一天中也不一样，其原因可通过仔细询问病史得到解释，如进餐、天气、情绪激动等。心绞痛的阈值在晨间较一天中任何时间都低，因此病人常发现在晨间第一次进行某种活动时可引起心绞痛，而在其余时间或以后同样活动时却不引起心绞痛。如不论何种类型的心绞痛，其阈值变动颇大，且在休息时显著，则应考虑为冠状动脉痉挛所引起的可能。因此，仔细询问病史不但可显示疼痛的原因(如心肌缺血)，还可提供缺血机制的线索[如冠状动脉痉挛和(或)器质性阻塞]。
(4)心绞痛持续的时间：心绞痛呈阵发性发作，全过程一般为3～5min，重度发作可达10～15min，超过30min者少见，应与心肌梗死鉴别。断断续续的胸痛或与心跳一致的跳痛、一过性持续数秒的胸痛不像心绞痛;若疼痛是模糊的沉重感觉，且持续数天或数周，也不像心绞痛;心绞痛很少受深呼吸的影响。
(5)心绞痛缓解的方法：如停止活动、原位站立数分钟即可缓解。心绞痛发作时病人喜取立位或坐位，不喜卧位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心绞痛缓解;如在体力负荷时发生的心绞痛5～10min才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用;重度心绞痛发作，硝酸甘油疗效差;口服硝酸甘油可预防心绞痛的发作，并能增加心绞痛患者的运动耐量;此外，还要注意：硝酸甘油放置半年以上，其疗效逐渐减退。
(6)伴随症状：心绞痛发作时可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱等症状，有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖，应引起重视。
仔细收集以上六个方面的资料对于心绞痛的诊断非常重要，需要时间、耐心和技巧。启发性提问常导致错误诊断，应避免。
有些病人的心绞痛阈值可以变化很大，这是由于在固定狭窄的基础上，冠状动脉发生收缩所致。这类病人在一段时间内或一天内的某一时刻能完成较大量的体力活动，而在另一段时间轻度活动就引起心绞痛。病人常诉心绞痛有昼夜变异，心绞痛较常发生于早晨。气温低、情绪激动、精神紧张可诱发劳力性心绞痛，有时甚至诱发静息时心绞痛。
2.体征
(1)全身检查：详尽的体检能提供有用的诊断线索及肯定病人的危险因素。在心绞痛发作期或发作后立即进行检查，能提高诊断的价值。检查不仅应针对心血管系统，还要特别注意对冠心病的预后和作冠脉血运重建手术的风险及预期效果能产生影响的伴发疾病的存在。
望诊眼睛可发现角膜弓(arcus corneae)，检查皮肤可示黄色瘤(xanthoma)。角膜弓的大小似乎与年龄、胆固醇及低密度脂蛋白水平呈正相关。黄色瘤的形成与三酰甘油浓度升高及高密度脂蛋白相对缺乏有关。有调查发现，黄色瘤和角膜弓的发生率均随年龄而增加，在Ⅱ型高脂血症病人中发生率最高，在Ⅳ型高脂血症病人中发生率最低。视网膜小动脉改变常见于冠心病伴糖尿病或高血压者。
血压可缓慢上升或在心绞痛发作期间急剧升高(同时心率加快)。血压改变可在心绞痛前(促成心绞痛)或后(由心绞痛所致)出现。全身性体检的其他重要发现还有动脉搏动及静脉系统的异常。周围血管疾病和冠心病的关系是密切而且充分肯定的。这些关系不但见于有症状的、临床有明显周围血管疾病或颈动脉疾病的患者，而且也见于无症状的、但已有踝-臂血压指数降低或超声波检查已证实的早期颈动脉疾病病人。触诊和听诊如发现有颈动脉和周围动脉疾病，则提示不明原因的胸部不适可能是由冠心病引起。检查患者静脉系统，特别对下肢静脉的评价，对冠状动脉搭桥手术中决定采用何种移植方式有重要意义。
(2)心脏检查：出现肥厚型心肌病或主动脉瓣膜病的杂音提示心绞痛不是由冠心病引起。胸痛发作期间检查心脏常有价值。体检可发现因心脏缺血而产生的一过性左心室功能障碍，如出现第3心音或肺部啰音。心绞痛期间可听到缺血性左心室功能障碍所致的第1心音二尖瓣成分减弱;出现暂时性第2心音逆分裂，这是由于左右心室收缩不协调、左心室收缩时间延长，导致主动脉瓣关闭延迟引起的。如没有其他明显的心脏病，出现第3心音或响亮的第4心音，提示心肌缺血是产生胸痛的原因。第3和第4心音多见于静息时发生心绞痛的病人，这些病人做等长运动时，即使未诱发心绞痛，第3心音和第4心音出现的频率也常增加。心尖部心脏抬举感常见于中度或重度左心室功能障碍患者。
左侧卧位时，可触及心尖部反常搏动，这些搏动与运动障碍的部位有关，对舒张期听诊结果起补充作用。短暂的心尖部收缩期杂音相当常见，提示由于一过性心肌缺血所致的乳头肌功能不全。这种杂音如持续存在，提示乳头肌纤维化、心内膜下心肌梗死或局部室壁运动异常，使乳头肌的相对位置发生改变所致。收缩期杂音在病情较重的冠心病患者中相当多见，特别是曾患心肌梗死和有左室功能障碍的患者。收缩期杂音可分为收缩早期、晚期或全收缩期杂音，运动或心绞痛发作时杂音增强。心绞痛发作期间也可听到由二尖瓣脱垂引起的收缩中期喀喇音，随后紧跟着收缩晚期杂音。
1.诊断 心绞痛的诊断主要依靠症状，症状典型诊断即可成立。在诊断冠心病心绞痛前，必须排除非冠脉疾病引起的心绞痛。
2.心绞痛的分级 加拿大心血病学会提出的按诱发心绞痛的体力活动量而定的分级标准已获得了广泛的采用。这是纽约心脏协会功能分级的修改，但比后者分级更为具体。该分级标准如下：
Ⅰ级：一般的日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作。
Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、寒冷、情绪激动时受限更明显。
Ⅲ级：日常体力活动明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行1里路或上一层楼即可引起心绞痛发作。
Ⅳ级：轻微活动可引起心绞痛，甚至休息时亦有。这种分级有赖于准确地观察病人。
由于临床上病人的症状耐受性大不相同，故这种分级标准亦存在着一定的局限性。

心绞痛还应与引起胸部不适的其他疾病相鉴别。
1.食管疾病
(1)反流性食管炎：由于食管下端括约肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛，有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生，服抗酸药可使之缓解。
(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，胃肠造影可明确诊断。
(3)弥漫性食管痉挛：也可伴发于反流性食管炎，其引起的胸痛有多种表现，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发，故易疑为心绞痛发作，是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。
临床上，心绞痛与食管疾病往往同时存在，食管反流能降低心绞痛的阈值，食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解，因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”，且与体位改变和进食有关，同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检，有时还需借助于实验室检查。
2.肺、纵隔疾病
(1)肺栓塞：其疼痛突然发生并在休息时出现，见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛，即该侧胸部尖锐疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。
(2)自发性气胸及纵隔气肿：二者的胸痛均突然发生，前者胸痛位于胸部的侧面，后者位于胸部中央，均伴有急性呼吸困难。X线胸片可明确诊断。
3.胆绞痛 此病常突然发病，疼痛剧烈且常呈固定性，持续2～4h，然后可自行消失，在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨，可沿着肋缘放射到背部，偶尔放射到肩部，提示横膈受刺激。常有恶心、呕吐，但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史，但这些症状也常见于一般人群，特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的，且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈，提示胆囊无功能。
4.神经、肌肉和骨骼的原因
(1)颈脊神经根炎：它可表现为恒久疼痛，有时导致感觉障碍。疼痛可能与颈部活动有关，如同肩关节活动引起滑囊炎的疼痛发作一样。手指沿背面加压，有皮肤过敏区，可疑及胸脊神经根炎。有时，颈肋压迫臂肩神经丛可产生酷似心绞痛样疼痛。体检时通过活动也可发现肩关节炎症和(或)肩部韧带钙化、颈椎病、酷似心绞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋软骨炎等。
(2)胸肋综合征：又称Tietze综合征。其疼痛局限在肋软骨和肋胸骨关节肿胀处，有压痛。临床表现典型的Tietze综合征不常见，而肋软骨炎引起肋骨与肋软骨连接处的压痛(不伴肿胀)相对多见。检查时，肋软骨连接处的压痛是常有的临床体征。治疗肋软骨炎通常采用消除疑虑和抗炎药物。
(3)带状疱疹：在其出疹前期可出现胸痛，严重时甚至可类似心肌梗死。根据疼痛的持久性、局限于皮肤感觉神经纤维分布区、皮肤对触摸的极度敏感及特异性疱疹的出现可作出本病的诊断。
(4)不明原因的胸壁痛和触痛：触诊和胸部活动(如弯腰、转身或行走时摆动手臂等)可致胸痛。与心绞痛相反，疼痛可持续几秒或几小时，硝酸甘油不能使其立即缓解。一般不需治疗，偶需用水杨酸盐。
5.功能或精神性胸痛 它是神经循环衰弱症焦虑状态的一种表现。疼痛可位于心尖部，为持续时间达数小时的隐痛，常加重或转变为1～2s时限的乳腺下尖锐刀刺样痛，多发生在情绪紧张和疲劳时，与运动关系不大，可伴有心前区的压痛。发作时可伴有心悸、过度通气、四肢麻木和刺痛、叹气、头晕、呼吸困难、全身无力和情绪不稳或压抑等征象。除镇痛剂外其他药物不能使之缓解，但可被多种形式的干预，如休息、劳力、安定药和安慰剂所减轻。与心肌缺血性疼痛相反，功能性疼痛更易显示出对不同的干预方法产生不同的反应。由于功能性疼痛常发生在过度通气后，后者可引起肌肉张力增高，产生弥漫性胸部紧压感。有些所谓的功能性胸痛其实可能有器质性疾病的基础。这在二尖瓣脱垂病人中的胸痛常见。其胸痛的性质在病人之间的变异很大，即可类似典型的心绞痛亦可类似前述神经循环衰弱症的胸痛。
6.非冠状动脉粥样硬化的心脏及血管疾病
(1)急性心包炎：发病年龄轻。常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎症引起的疼痛起病突然、较心绞痛性不适感尖锐，位置偏左而非在胸部正中，常辐射到颈部。疼痛呈持续性且与劳累无关，呼吸、吞咽及扭动身体可使其加重，当病人坐起并前倾时疼痛减轻。听诊有心包摩擦音。借助心电图可明确诊断。
(2)主动脉疾病：当有高血压的病人突然发生持续而严重的疼痛，且放射到背部和腰部时提示主动脉夹层分离的可能;胸主动脉瘤的不断扩张可侵蚀脊椎体引起局限而严重的钻孔样疼痛，夜间尤甚;重度主动脉瓣狭窄因冠状动脉供血不足，可出现心绞痛，主动脉瓣区收缩期杂音及超声心动图可资鉴别。
(3)重度右室高压：二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压和肺心病等疾病可产生疼痛。此痛还可出现于肺动脉压低时，如重度肺动脉瓣狭窄伴右室高压。目前认为此种疼痛是由于心排量受限，在收缩期因右室高压使冠脉血流减少、右室耗氧增加，引起心肌灌注不良所致。因此，胸部不适可由心脏缺血所致。由于这种痛可自行缓解，多持续数分钟，故对硝酸甘油的反应难以评价。若疼痛由活动引起且能被硝酸甘油预防，则疼痛很可能因冠心病所致。许多肺动脉高压的病人在运动时或运动后的心电图上出现ST段移位。
(4)冠状动脉造影结果正常的胸痛：心绞痛或类似心绞痛的胸痛伴冠脉造影正常的综合征常被称为X综合征，需与冠心病所引起的典型缺血性心脏病区别。其病因尚不清楚，其中一部分患者有真正的心肌缺血，表现为运动或快速起搏时心肌产生乳酸盐增多。
有胸痛而冠脉造影正常的病人多见于绝经期前的妇女，大多数的胸痛症状不典型，胸痛可由劳累诱发，但促发痛的阈值变化很大，有时疼痛非常剧烈。本病可影响到患者的工作和生活质量。部分患者可有恐慌、焦虑或精神异常等临床表现。有的病人有胰岛素抵抗和高胰岛素血症。临床查体多无异常发现。部分病人胸痛时心电图上可有非特异性ST-T异常。近20%的患者有运动试验阳性。运动核素心肌显像可发现部分病人有心肌灌注异常，但它与缺损范围、运动试验阳性程度和运动耐量无一致的相关性。
对临床上有缺血证据的患者可使用硝酸酯及β-受体阻滞药治疗，但实际的治疗效果常不理想。硝酸酯不能提高X综合征患者的运动耐量，甚至可使有些患者的运动耐量减退。钙拮抗药可减弱有些病人胸痛发作的频度及严重程度，并可提高其运动耐量。在治疗过程中应尽力寻找胸痛的非心脏原因。对有胃-食管反流及食管功能障碍者，治疗这些疾病对缓解症状有效。对那些无缺血证据和(或)那些对抗缺血治疗无反应者，除可提供一般支持治疗外，耐心向病人解释本病的良好预后，使其安心，也是治疗上的重要环节。