呕血与黑粪别名：咯血与黑粪症

1.呕血与黑便 是提示上消化道出血的最直接证据。患者和家属均能较准确的提供呕血和(或)黑便的信息。如呕血和(或)黑便次数多，每次的量亦多，则提示患者出血量大。
2.失血性周围循环衰竭 若在短时间内出血量超过1000ml以上时，患者常出现周围循环衰竭的症状，除头晕、乏力、心悸外，常伴冷汗、四肢厥冷、脉搏细弱、心跳加速、心音低钝、呼吸气促、血压下降等失血性休克表现。少数患者在出血后有一过性晕厥或意识障碍(系暂时性或一过性脑缺血所致)。部分患者，尤老年患者可有烦躁不安的表现，系脑缺氧所致。
3.发热 上消化道大出血后，多数患者可有低热，但一般不超过38.5℃，可持续3～5天。发热可能是失血性周围循环衰竭后，引起丘脑下部体温调节中枢功能不稳定所致。但其确切机制尚不清楚。
4.呕血应与咯血相鉴别 一般情况下，呕血与咯血不难鉴别，但若患者出血量大、呕出鲜红色血液时常需与咯血相鉴别。
1.临床表现。
2.实验室及其他辅助检查。
3.出血量的判断 上消化道出血时，若每天出血量达5ml以上，粪便隐血试验即可呈阳性;每天出血量超过50～70ml以上时，粪便可呈黑色。黑便一般较黏稠，如柏油状。若胃内积聚的血量超过350～400ml以上时，则可引起呕血。
由于血液在胃内停留或停留时间较长，血液中的血红蛋白经胃酸的作用而形成正铁血红蛋白(methemoglobin)，故呕出物的色泽呈棕褐色或似咖啡渣样。当血液在肠道停留时间较长，则血红蛋白与硫化物结合而形成硫化亚铁，所以粪便呈黑色。
如果患者出血量大，血液在胃内停留时间很短，则呕出的血色可呈暗红，甚至鲜红，且常有凝血块。同样道理，大出血时如血液在肠道内停留时间过短，则可排出暗红色血液，或者看似黑便，但用水稀释后，可见到有暗红的血液混在其中。
一般而言，出血量的大小与破裂血管的大小、是动脉或静脉破裂有密切关系。较大静脉血管破裂，其出血量大;小动脉破裂的出血量也大;广泛的毛细血管渗血，其出血量一般也较大。
4.出血是否停止的判断
(1)呕血和(或)黑便的次数与量：经积极治疗后，患者呕血和(或)黑便的次数与量显著减少，提示出血减轻;当患者无再呕血、黑便或数天无黑便或大便已转为黄色则提示出血已基本停止。
(2)临床表现：患者出血后的症状，如头晕、心慌、冷汗等减轻或消失，脉搏及血压维持在正常水平，即脉搏不再增快，血压不再降低则提示出血已经停止。
(3)实验室检查：红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容均较稳定，不再进行性下降或血尿素氮逐渐降至正常，均提示出血已经停止。
(4)如患者留置有胃管，则从胃管抽吸出的血液其色泽逐渐变淡，提示出血已减轻，当抽出含有胆汁的清亮胃液时，则提示出血已经停止(胆汁系从十二指肠反流入胃内，如不伴有血液时，提示降部无出血性病变或者出血病变已停止出血)。
5.上消化道出血的病因诊断　根据患者的病史、症状与体征，部分患者可作出初步的病因诊断，而确诊常需依赖有关实验室检查和其他辅助检查。

由于引起上消化道出血的病因甚多，故需鉴别的疾病亦多，以下仅就常见的疾病进行简要的鉴别。
1.胃与十二指肠溃疡病
(1)是引起上消化道出血最常见的原因。胃溃疡占上消化道出血病因的10%～15%，而十二指肠溃疡占上消化道出血病因的25%～30%。
(2)既往有溃疡病史或有溃疡病出血史，多数患者以冬春季节好发。
(3)疼痛多位于上腹部，多呈隐痛、烧灼样痛。多数十二指肠溃疡者有饥饿痛或夜间痛醒。
(4)疼痛一般具节律性。胃溃疡多为餐后半小时到1小时疼痛发作，持续1～2h，至下餐前疼痛逐渐缓解;十二指肠溃疡疼痛多在餐后3～4h发作(即饥饿时疼痛)，进食后疼痛常消失。
(5)服用制酸剂、H2受体拮抗药或质子泵抑制剂疼痛可缓解或消失。
(6)少数病例可无上腹痛，无反酸、嗳气等症状，而仅以呕血和(或)黑便为首发症状，此种病例占消化性溃疡病例总数的10%～15%。
(7)X线钡餐检查，如发现龛影征对诊断有重要帮助。
(8)胃镜检查，可在直视下观察溃疡的形态与大小，结合活组织病理检查可确立诊断。
2.急性胃黏膜病变
(1)是引起上消化道出血的重要病因之一，占上消化道出血病因的20%左右。
(2)常有引起胃、十二指肠黏膜损害的诱因存在。这些诱因包括：
①服用过阿司匹林等非甾体消炎药、肾上腺糖皮质激素、某些抗生素等。
②饮酒，尤其是酗酒后。
③多种应激状态，如颅脑外伤、急性脑血管疾病、重度烧伤等。
④败血症，严重肝、肾功能损害等。
(3)常有上腹疼痛或隐痛，反酸、恶心、呕吐等前驱症状，也可以呕血和(或)黑便为首发症状。
(4)在出血后的24～48h内作急诊胃镜检查，如发现胃、十二指肠黏膜弥漫性充血、水肿，多处有出血糜烂灶时即可确诊。
3.肝硬化
(1)是引起上消化道出血的重要病因之一，占上消化道出血病因的8%～10%左右。
(2)常有病毒性肝炎史、长期饮酒史或慢性血吸虫病史。
(3)肝功能代偿期，多数患者有食欲不振、四肢乏力、腹部膨胀等症状，可有皮肤色素沉着、肝脾肿大等体征。
(4)肝功能失代偿期，患者除有明显的消化道症状外，常有腹壁静脉显露、腹水、蜘蛛痣和肝掌，脾脏肿大更显著，常伴有脾功能亢进表现，即表现为红细胞、白细胞及血小板都减少。也可呈白细胞与血小板的减少。
(5)多数情况下腹水呈漏出液表现。
(6)B超检查可发现肝硬化及门静脉高压的特征性改变，如肝脏缩小，边缘呈锯齿状，肝内光点密集，门静脉、脾静脉内经增宽，脾脏肿大，肝前间隙可发现腹水或发现大量腹水(液性暗区)。如系血吸虫病所致，则肝内呈网络状结构。
(7)CT或MRI检查结果与B超相类似。
(8)上消化道钡餐检查可发现食管下端与胃底静脉曲张。
(9)肝功能异常。常表现为胆红素浓度升高，转氨酶、碱性磷酸酶或γ-谷胺酰转肽酶升高，血浆白蛋白降低，球蛋白升高等。严重者凝血酶原时间延长。
4.胃癌
(1)是常见的上消化道出血的病因，因胃癌而出血者占出血病例的1%～3%。胃癌多见于40岁以上的男性患者，但近年来30岁以下的青年胃癌也不少见。
(2)患者早期常无特异性症状，多以食欲不振、上腹不适或隐痛为主要表现。随病情发展至中、晚期时，患者常有消瘦、贫血，上腹疼痛加重或呈持续性。少数患者上腹部可扪及质硬、常不易移动的包块。
(3)胃癌患者以缓慢、少量出血多见，而表现为大出血者较少见。粪隐血试验常呈持续性阳性。
(4)晚期胃癌患者如癌肿发生远处转移，则常可在左锁骨上扪及肿大、较固定的淋巴结。
(5)X线钡餐检查是诊断胃癌的重要措施，可发现癌肿的大小、形态，癌肿周围胃黏膜的情况等。X线钡餐诊断胃癌的阳性率可达80%～90%。
(6)胃镜检查可在直视下观察胃癌的大小、形态、部位及浸润情况等，进行活组织病理检查可与良性溃疡相鉴别。胃镜检查胃癌的确诊率可达95%以上。
(7)CT与MRI检查虽对胃癌的诊断有重要的辅助价值，但由于检查费用较昂贵，故一般不作为首选的检查方法。