原发性腹膜炎别名：自发性腹膜炎

1.临床特征 本病以发热、腹痛、腹膜刺激征和白细胞升高为临床特征，但约半数患者临床表现隐匿。有的肝硬化患者以短期内腹水骤增、对利尿药抗药、发生肝肾综合征、肝性脑病等为早期表现，应加以注意。
除原有肝病表现外，主要是原发性腹膜炎的临床特点。
(1)腹腔无脏器穿孔等原发病灶，多急性起病。
(2)80%患者有发热，体温37.5～40℃。热型不规则，以弛张热多见，少数为持续性低热，或伴有畏寒。
(3)半数患者伴有腹痛，多为持续性胀痛，也有急性剧痛或阵发性绞痛，伴上腹部或脐周压痛，但全腹压痛者少见。顽固性腹水者可无压痛。部分患者伴有腹泻及呕吐。
(4)约40%患者有腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱等腹膜刺激征，但较轻微。
(5)原有肝硬化腹水者，腹水可急剧增加，半数以上为顽固性腹水，对治疗反应差。
2.临床分型
(1)根据病情轻重分为轻症型与重症型。轻型者病情进展缓慢，腹痛轻微，体温37.5～38.5℃，无明显中毒表现，腹肌轻度紧张，轻度腹胀、压痛、肠鸣音减弱，白细胞12×109～20×109/L。重型者起病急剧，体温39℃以上，全腹膨隆，明显压痛反跳痛，白细胞20×109～60×109/L，机体中毒明显，可导致死亡。
(2)另一种分类法，依原发性腹膜炎的病理改变和临床表现不一，分为普通型、休克型、肝性脑病型、顽固性腹水型和无症状型等5个类型。
①普通型：腹膜及肠壁轻度充血、水肿、无明显脓苔，腹腔内有少量淡黄色、无臭味的稀薄脓液。临床上腹痛轻微，体温37.5～38.5℃，体检腹肌轻度紧张，压痛多局限于下腹或右下腹，肠鸣音减弱，白细胞计数10×109～20×109/L，病情进展慢，无明显中毒表现，相当于轻症型。
②休克型：起病急，体温在39℃以上，腹痛剧烈，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛广泛，肠鸣音消失，中毒症状明显，多数患者在腹痛或发热数小时至1天内发生感染性休克，且难以纠正，可致死亡。
③肝性脑病型：多见于晚期肝硬化患者合并原发性腹膜炎者。此型发热、腹痛不很明显，但黄疸深、肝功损害严重，血氨高。早期出现神志恍惚等肝性昏迷前期症状，逐渐进入昏迷。
④顽固性腹水型：此型发生于肝硬化失代偿期患者。原有慢性腹水，利尿药可改善症状。合并原发性腹膜炎后，肾功能进一步损害，钠水潴留加重，致顽固性腹水形成。治疗效果差，对钠与水均不能耐受，也无利尿效应，预后极差。
⑤无症状型：约占7%。临床症状不明显，多在常规腹腔试验性穿刺时得到诊断。
此外，原发性腹膜炎的不典型病例约占35.5%，仅有低热和轻微腹胀，而无腹部症状与体征。
本病诊断不难。肝硬化腹水患者，如有发热、腹痛、腹部压痛或伴腹肌紧张;腹水符合急性炎症，白细胞>500×106/L，中性粒细胞>50%(或>250×106/L)或伴腹水培养阳性者即可诊断。为争取早期诊断，应注意：
1.不明原因或不同程度的腹痛。
2.进行性或难治性腹水。
3.突然休克。
4.发生肝性脑病或短期内黄疸明显加深者应疑及是否合并原发性腹膜炎。对非肝硬化而合并原发性腹膜炎者应注意发热与腹痛的症状。

诊断时主要应与结核性腹膜炎和继发性腹膜炎鉴别。有报道误诊为继发性腹膜炎者可高达50%。
1.结核性腹膜炎的特点
(1)腹壁软或柔面感。
(2)腹水的白细胞增多，以淋巴细胞为主，超过50%。
(3)全身可能找到结核病灶。
(4)可有午后低热、面颊潮红、夜间盗汗、血沉增快等结核中毒征象。
(5)抗结核治疗有效，加用激素效果更著。
(6)腹水培养或动物接种结核菌可阳性。
2.继发性腹膜炎特点
(1)腹腔有原发病灶，尤其胃肠穿孔、阑尾穿孔等急腹症征象。腹痛多半先局限于上腹部或右下腹部，伴局限性压痛，后波及全腹部，全腹肌紧张或板样硬，广泛而明显的反跳痛。
(2)腹水总蛋白和乳酸脱氢酶增高明显，糖含量减少。若为急性重症胰腺炎引起的腹水多为淡红色血性，腹水淀粉酶升高，且高于血、尿淀粉酶。
(3)腹水多为混合感染，原发性者有78%～88%为单一细菌感染。
(4)如有气腹存在，则高度提示继发性腹膜炎。
(5)发热和白细胞升高者急性炎症现象更明显。
3.其他 迅速增多的腹水或腹水呈全血性者应注意有癌性腹水的可能。如为肝癌，特别应注意是否有原发性肝癌破裂的可能。