十二指肠溃疡

1.疼痛　疼痛是十二指肠溃疡病的突出症状。至少90%的病例有疼痛表现。一些病人没有疼痛，然而感觉上腹不适。少数病人可以完全没有症状，即所谓无症状性溃疡病。约有10%的病人，第一个提示溃疡病的征象是呕血、黑粪或二者兼有。极少数病人，溃疡病的首发症状是急性穿孔。
(1)疼痛的部位和放射：十二指肠溃疡病的疼痛位于剑突和脐之间，多在上腹部，靠近中线的任何一侧，通常是右侧。疼痛的范围往往非常局限，病人常可用一、二个手指明确指出疼痛区域，直径约在2～10cm之间。
一些十二指肠溃疡病病人的疼痛部位可以不典型。有时疼痛的原发部位在右上腹而不在上腹部靠近中线处，这多见于球后十二指肠溃疡或累及肝脏、胰腺、胆囊或胃肝网膜的穿透性溃疡。偶尔，疼痛在背部中线T7～T12之间，而上腹部疼痛极为轻微或缺如。这一部位的疼痛最常见于溃疡的向后穿透。个别十二指肠溃疡病病人的疼痛位于脐部以下，在右下腹部。对于这样一个不寻常的疼痛部位的出现原因，现在还缺乏满意的解释，它可能是胃回肠反射增强伴回盲括约肌运动功能障碍的结果。
十二指肠溃疡病的疼痛可以自上腹中线向其他部位，如背部、肋缘和胸部放射。疼痛的放射取决于以下几个因素：
①刺激的强度：刺激增强时可以出现放射痛，最常见的刺激增强的原因是溃疡向纵深穿透和溃疡周围具有明显的炎性反应。
②病人的敏感性：病人对疼痛的敏感性增加时可以出现广泛的放射痛。
③溃疡与其他器官的接触和黏连：疼痛自上腹部向背部放射常常提示溃疡穿透到浆膜并和胰腺黏连。溃疡穿孔并与肝脏和胆囊黏连时，疼痛向右上腹部和背部放射。
(2)疼痛的性质和强度：十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度变化很大。病人的感受可以不是真正的疼痛，而是一种“压迫感”、“堵胀感”和“烧灼感”。有时病人的感觉很难和饥饿相鉴别。无并发症的病人即使感到疼痛，往往不是剧痛，而是“隐痛” 和“钝痛”。
十二指肠溃疡病病人的疼痛性质和强度受一些因素的影响。溃疡的大小影响较小。和胃酸的水平也没有明确的关系。病人的痛阈和对疼痛的反应性这两个因素影响较大，它们在很大程度上改变溃疡病疼痛的性质和强度。痛阈因人而异;对疼痛的反应性，不但人与人之间有很大差别，即在同一病人，不同时间亦大不相同。浆膜受累是一个重要因素，溃疡穿透至浆膜时，疼痛剧烈而持久。并发症的发生常常改变溃疡病疼痛的性质和强度。例如，出血后疼痛常常缓解，急性穿孔时疼痛极为剧烈，发生梗阻时典型的空腹疼痛常常被上腹胀满感或痉挛性疼痛所取代。
(3)疼痛的节律性：十二指肠溃疡病疼痛的另一特征就是和进食有固定关系。疼痛往往发生在胃处于空虚状态时，即上午11:00时，下午16:00时左右，进餐后消失。因此，十二指肠溃疡病的疼痛发生于餐前。餐后疼痛消失是酸被食物缓冲的结果。夜间痛很常见，病人常常在凌晨1:00～2:00时因疼痛而醒来，稍进食物或服抗酸药即可缓解。疼痛很少发生在清晨起床时。十二指肠溃疡病病人的胃分泌一般在夜间最高，高峰在凌晨1:00～2:00时，其后胃分泌减少。在清晨6:00～7:00时达最低水平。这可能是十二指肠溃疡病病人常见夜间痛，且常在夜间1:00～2:00时痛醒的原因。
如十二指肠溃疡病病人在溃疡发作时失去其既往的疼痛节律则应视为一不良的征兆，它多表示溃疡向深部穿透累及浆膜。或具有并发症，如穿孔、梗阻的发生。十二指肠溃疡病伴发慢性胃炎时，疼痛亦缺乏典型的节律特征。
(4)疼痛的周期性：这是十二指肠溃疡病的另一特征性表现。所谓周期性系指十二指肠溃疡病的症状逐天出现，持续数天、数周或数月而后缓解，缓解数月至数年后又行复发。十二指肠溃疡病的复发常常在春季和晚秋，整个冬季都在复发也并不少见。大多数病人在夏季感觉良好。对于这样一个十二指肠溃疡病复发的季节因素，现尚无合理的解释。十二指肠溃疡病的周期性特征与胃分泌水平没有肯定的关联。世界各个地区均有十二指肠溃疡病的发病，从而排除了气候因素的影响。除季节因素以外，其他常见的复发因素有疲劳、情绪紧张、焦虑、呼吸道感染、饮食失当、纵酒、应用致溃疡药物等。随着时间的推移，溃疡疼痛的发作在频度、严重程度和持续时间上均有所增加;病人可以几乎每天都有明显的疼痛。这种周期性的消失多见于穿透性和梗阻性溃疡。然而也有一些病人，复发逐渐减少，严重程度逐渐减轻，最后疾病完全痊愈。
(5)疼痛的长期性：如上所述，十二指肠溃疡病具有反复发作和自然缓解的特点，因此疾病持续时间较长。多数病人就医时已有数月、数年，甚至20～30年以上的病史。
(6)疼痛的原因：十二指肠溃疡病的疼痛系胃内容中的盐酸引起。酸引起化学性炎症。从而降低了溃疡边缘和基底部神经末梢的痛阈。血管充血进一步使痛阈降低。在无并发症的溃疡病，疼痛属于真性内脏痛，疼痛感觉来自病变处，经内脏神经传至中枢神经系统。动力异常、蠕动增强或胃内压增高都不是溃疡疼痛的原因，然而蠕动增强或肌肉痉挛可使疼痛加重。应用抗毒蕈碱药物后疼痛消失不能归因于迷走神经的抑制或胃肠动力性的降低，而是由于胃排空延缓从而盐酸不能达到溃疡所致。
2.其他症状　在多数十二指肠溃疡病病人，上述典型的溃疡疼痛是唯一主要的症状。然而十二指肠溃疡病病人还可出现一些其他症状。现择其重要者，简述如下
(1)反酸和泛口水：一些十二指肠溃疡病病人可以反复反流上来大量不含有食物的酸性胃液，称为反酸。十二指肠溃疡病病人还可有泛口水，即口中迅速涌出大量水样唾液，这是迷走神经活动度增强的表现。
(2)烧心：烧心，即胸骨后烧灼感，是溃疡病病人极为常见的症状。它的发生可能是酸性胃液反流至食管造成刺激，也可能是反射性食管痉挛的结果。烧心时有时有酸性胃液反流至口腔。
(3)食欲和体重：十二指肠溃疡病病人，食欲通常良好，而且往往由于频繁进食以缓解疼痛，体重常常增加，然而发生慢性十二指肠梗阻时，体重可以减轻。
(4)结肠症状：不少十二指肠溃疡病病人伴有肠易激综合征。这些病人可以表现为便秘和左下腹痛。疼痛呈持续性或绞痛性，排便后缓解。
(5)贫血症状：十二指肠溃疡病病人有时因溃疡慢性失血而导致贫血和力弱。
无并发症的十二指肠溃疡病病人体征贫乏，即使在活动期，体格检查亦可无阳性发现。常见的阳性体征是上腹部，特别是中线右侧有限局性轻压痛。在穿透性溃疡周围有较多的炎性反应时，压痛范围可能较大，甚至出现腹肌紧张，并且可以在上腹部触到具有压痛的包块。活动性胃和十二指肠溃疡病，特别是伴有后壁封闭性穿孔(confinedperforation)病例，分别在胸椎10、11或12棘突的左侧和右侧出现压痛点(Boas压痛点)，然而Bockus发现背部压痛点的位置往往较高，常在胸椎6～10之间。活动性胃和十二指肠溃疡病病人还可分别在左侧和右侧臀部出现压痛点(小野寺臀部压痛点)。相似部位的压痛点也可出现于上腹部的其他疾病，如胆囊疾病的急性发作，因此诊断意义较小。
典型的节律性、周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据，但要注意有10%以上的溃疡病人可无症状。此外，慢性胃炎病人虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状但无溃疡。疼痛发作可持续几天至几周或几个月。症状易于复发的，十二指肠溃疡常无痛复发或发生合并症。缓解周期通常是几个月或几年，几乎经常长于发作痛的时间。然而在一些患者疼痛是更为侵袭性的，症状频繁和持续发作或发生并发症。溃疡疼痛性质的改变可能是产生合并症的信号。例如溃疡疼痛变成持续性，不再为食物或抗酸药物所缓解，或放射至背部，可显示穿透(常向后穿透至胰腺)。
许多活动性十二指肠溃疡没有溃疡症状。用内镜上消化道检查显示近半数的十二指肠复发溃疡是没有症状的。内镜检查亦显示在溃疡活动，症状缓解和溃疡愈合间缺乏良好的相互关系。没有溃疡疼痛并不能排除十二指肠溃疡。十二指肠溃疡是急性或慢性胃肠出血，胃出口梗阻或溃疡穿孔的潜在原因。
X线钡餐检查见十二指肠龛影可作为十二指肠溃疡诊断依据。内镜检查是最重要的诊断方法，活检胃窦黏膜组织可作HP检查。胃酸测定在诊断胃素瘤有意义，但对十二指肠溃疡的诊断作用不大。

1.功能性消化不良　FD的特点是上腹部疼痛或饱胀不适，也可有反酸、嗳气等表现，体检可完全正常或仅有上腹部轻度压痛，胃镜和X线检查可以鉴别。
2.胃癌　临床上难以区分良性溃疡与恶性溃疡，癌性溃疡有时经治疗也可暂时愈合，故极易误诊为良性溃疡。两者鉴别主要依靠X线钡餐和胃镜检查，一般而言，钡餐检查时，如发现龛影位于胃腔轮廓内，龛影周围黏膜强直、僵硬，向溃疡聚集的黏膜皱襞有中断现象是恶性溃疡的特点。胃镜下如溃疡直径大于2.5cm，形态不规则，底部附以污秽苔，周边呈围堤状、僵硬，触之易出血，以及局部蠕动减弱或消失是恶性溃疡的特点。结合溃疡边缘黏膜病理组织学检查即可确诊。
3.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致。其特征是血清胃泌素异常增高，胃酸分泌增高、上消化道多发、难治性溃疡伴腹泻。与普通消化性溃疡相比，胃泌素瘤所致的溃疡呈多发性，位置不典型(如球后、空肠)，且难以治愈，并发症多见。胃酸分泌量和血清胃泌素检测有助于两者的鉴别，B超、CT、MRI检查如能发现胰腺或其他组织内有小的肿瘤瘤体时则有助于本病的诊断。
4.钩虫病　十二指肠钩虫病者症状可类似于十二指肠溃疡，但胃镜检查如在十二指肠降部见到钩虫虫体或出血点，或粪检发现钩虫卵则有助于诊断。